Инфаркт на сърцето

Инфаркт на сърцето
Анатомо-физиологични данни за сърдечно съдова система

Системата на кръвообращението се състои от сърце и кръвоносни съдове – артерии, вени и капиляри. Основната функция на тази система е пренасянето на неоксидирана кръв от дясната сърдечна половина към белите дробове и пренасянето на оксидирана кръв от лявата сърдечна половина към всички органи и тъкани, в зависимост от техните метаболитни нужди. Главен двигател на този транспорт е сърцето. Той е кух мускулест орган, работи по механизма на клапна мускулна помпа и е разположен в медиастинума.
Стената на сърцето е изградена от три слоя:
-вътрешен – ендокард, среден – миокард и външен – епикард.
Вътрешния слой (ендокард) покрива вътрешните повърхности на сърдечните кухини.
Средния слой е най-дебел, изгражда по-голямата част от сърцето. Състои се от мускулна тъкан, която се различава по своето устройство и функции както от напречно набраздената, така и от гладката мускулатура и се описва като - сърдечна мускулатура.
Сърцето е обвито от серозна обвивка-перикард; перикарда е затворена кухина, в която се различават два листа- вътрешен и външен. Вътрешния е епикарда, който покрива сърцето и началните части на големите кръвоносни съдове – аорта, белодробна артерия, горна и долна куха вена и белодробните вени. По тях органния лист преминава във външния; образува се затворена околосърдечна кухина изпълнена с малко количество серозна течност, която намалява триенето на сърцето при неговото свиване – систула и отпускане – диастула.
Чрез плътна надлъжна преграда – septum cordis, сърцето се разделя на две половини – лява (артериална) и дясна (венозна). Всяка половина се състои от предсърдия – atrium cordis и камера – ventriculus cordis.
Всяка камера има по два отвора. През единият по време на диастулата камерата се пълни с кръв от предсърдието, а през другия по време на систулата кръвта се изтласква от дясната камера в белодробната артерия и от лявата камера в аортата.
Всеки камерен отвор има по една клапа и благодарение на тяхното последователно отваряне и затваряне се осъществява движението на кръвта само в една посока (от предсърдията към камерите).
На отвора между дясното предсърдие и дясната камера се намира – трикуспидалната клапа; на отвора между дясна камера и белодробната артерия се намира полулунната клапа; на отвора между ляво предсърдие и лява камера – митралната клапа; на отвора между лява камера и аорта – аортната клапа.
Последователното свиване – систула и отпускане – диастула на двете камери и двете предсърдия се нарича сърдечен цикъл. Двете предсърдия се съкращават едновременно, малко преди едновременното съкращение на двете камери (при примерен пулс преблизително 75 удара в минута, той продължава приблизително 0,8 секунди). През известен период от сърдечния цикъл и предсърдията и камерите се намират в диастула и този период се нарича – покой на сърцето (пулс 75 удара в минута = 0,4 секунди).

Кръвообращение – кръвоносни съдове свързани със сърцето
В дясното предсърдие се вливат две кухи вени – горна и долна куха вена, които носят неоксидирана кръв от цялото тяло. Горната куха вена носи кръв от - главата и горни крайници, а долната - от трупа и долни крайници.
По време на диастулата кръвта от дясното предсърдие преминава през отворената трикуспидална клапа и изпълва дясната камера. От дясната камера излиза белодробната артерия (разделя се на ляв и десен клон). По време на систулата кръвта от дясната камера се изтласква през отворената полулунна клапа в белодробната артерия и нейните разклонения в белите дробове. От тук след оксидиране кръвта се сабира в белодробните вени, които се вливат в лявото предсърдие. По време на диастулата кръвта от лявото предсърдие минава през отворената митрална клапа и изпълва лявата камера. По време на последващата систула кръвта от лява камера се изтласква към отворената аортна клапа в аортата и нейните разклонения (венечни артерии) и достига до тъканите и органите в цялото тяло.
Ударен и минутен обем
Ударния обем е количеството кръв, изразено в милилитри, което сърцето изтласква при едно свое съкращение (приблизително 70 ml. в аорта и приблизително 70 ml. в белодробната артерия). Минутния обем е количеството кръв която сърцето изтласква за една минута (приблизително 5 l.). Минутния обем е равен на ударния обем умножен по честотата на сърдечна дейност.

Сърдечни тонове
Дължат се на рязкото съкращаване на камерната мускулатура и затварянето на предсърдно – камерните клапи. Повреме на един сърдечен цикъл, нормално със статускоп се чува два тона: първият от тях е по-продължителен, по-глух, по–нисък и се чува в началото на систулата, затова се нарича – систуличен сърдечен тон. Втория се чува в края на систулата и началото на диастулата на камерите и се нарича – диастуличен. Той е по-къс и по-висок и се дължи на рязкото затваряне на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия.

Регулация на сърдечната дейност
Способността на сърцето самостоятелно да се свива и отпуска се нарича – автоматия. Въпреки, че е автоматичен орган, дейността му е подложена на регулация така във всеки момент, работата му се приспособява към нуждите на организма и зависи от неговото състояние.
Нервите, които участват в регулацията на сърцето са:
1.Симпатикови – водят началото си от truncus simpaticus. Те стимулират работата на сърцето – учестяват и усилват свиванията му.
2.Парасимпатикуви – клончета на nervus vagus – забавят и отслабват свиванията на сърцето.
Някои хормони също повлияват дейноста на сърцето: адреналин – учестява и усилва съкращението на миокарда, подобен ефект има и тироксина.
При нормални условия сърдечно съдовата система поддържа в необходимия размер: ударен и минутен обем на сърцето, обема на циркулаторната кръв, скоростта на кръвообращението и кръвното налягане.

Инфаркт на миокарда

Миокардния инфаркт е една от най–тежките клинични форми на ИБС (исхемична болест на сърцето).
Инфаркта на миокарда – некроза на част от миокарда вследствие остро намаление или пълно прекъсване на коронарния кръвоток в артерията, която кръвоснабдява този участък.
Честотата на това заболяване се увеличава през последните години и е голям социален проблем. България заема първо място по брой на инфарктно болни. Засяга предимно хора около 45 до 65 годишна възраст, но може да засегне и значително по млади хора. Води до ранна инвалидизация и висока смъртност.

Етиология
Най-често миокардния инфаркт е резултат от атеросклероза на коронарните артерии (атероматозните плаки се натрупват и стесняват лумена на съда), заедно с коронарен спазъм: причини за миокарден инфаркт могат да бъдат тромбоза или хеморагия, които стесняват или запушват коронарния съд и прекъсват коронарния ток; миокардния инфаркт може да се развие при рязко спадане при RR, при шок или кръвозагуба у лице със стенозираща коронаросклероза или лустичен аортит. В редки случаи може да се развие и при непроменени коронарни артерии, само при продължителен коронароспазъм.
Основните рискови фактури, които могат да доведат до миокарден инфаркт са: тежки психически травми, нервно пренапрежение, рязко физическо натоварване, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, прехранване, angina pecturis, повишен холестерол, артериална хипертония, фамилна обремененост, болести на обмяната на веществата (диабет и обезитас), наследственост, заседнал начин на живот и др.

Патогенеза
Патогенезата на миокардния инфаркт е много сложна и недоизяснена. Участват много фактори - наличие на атеросклероза на коронарните артерии, като често е необходимо наличието на функционален моментен спазъм на коронарната артерия; стеснените и нервни от атеросклерозата коронарни съдове, както и забавянето или пълното прекъсване на кръвния поток от съдовия спазъм, създават условия за образуването на тромби; други важни фактори за възникването на миокардния инфаркт са: рязкото увеличаване на кислородната консумация (при усилено физическо натоварване); разкото повишаване нивото на кетахоламините в кръвта води до рязко увеличаване на кислородния разход и следователно до некротични изменения в миокарда. От голямо значение за появата и обширността на миокардната некроза е състоянието на коронарната колатерална мрежа. При добре развити колатерали, запушването на една коронарна артерия може да не доведе до инфаркт. В резултат на изброените по-горе причини настъпва остра исхемия на миокарда, нейната степен и продължителност определят развитието на некрозата.


Клинична картина
Миокардния инфаркт настъпва внезапно, остро, често по време на нощен сън. Най-важният и водещ симптон е пристъпната стенокардна болка - в 75% от случаите. Болката е зад стернума с ирадиация към ляво рамо, лява ръка, шия, долна челюст и по-рядко към гърба, дясна гръдна половина, дясна ръка и епигастриума. Болката се появява обикновено при покой и времетраенето и е от 20-30 минути до няколко часа и е с различна сила.
Обикновенно е силна, дълбока, с характер на свиване, стягане, претискане – недостиг на въздух или се редуват пристъпи с непрекъснато нарастваща сила. Приложението на нитроглицерин и покой неповлияват болката.
Друг важен признък на миокардния инфаркт е настъпването му сутрин между 06 и 09 часа. В 30% от случаите миокардния инфаркт се проявява атипично. Болката не рядко наподобява и се греши с оплакване от гастрит, язва, жлъчна криза. При 5-10% от случаите миокардния инфаркт протича без болка; така обикновено протича при болни с диабет.
Има и случаи при които липсва болка в гардите, а болните се оплакват от внезапно настъпил силен задух, който е следствие от бързо настъпила ляво – камерна слабост (status asmaticus).
Понякога клиничната картина се влияе от проявите от страна на ЦНС – затруднен говор (афазия), загуба на съзнание и симулиране на мозъчен инсулт.
Силните болки при миокарден инфаркт не винаги означават остър и тежък инфаркт.
Миокардния инфаркт се придружава от различни вегетативни прояви – болните са неспокойни, уплашени, имат чувството, че “умират”, повишена възбуда, остро настъпваща слабост, изпотяване, виене на свят, гадене, повръщане, прилошаване, чести дефикации, метеоризам и др.

Изследвания, диагноза
В първите часове от миокардния инфаркт има висок % на ритъмни нарушения приблизително равни на 80 до 100%.
Има също екстрасистулии, ранни и групови камерни екстрасистулии, които показват повишената възбудимост на миокарда.
Болните са неспокойни, напрегнати, с бледа изпотена кожа, цианоза, заемат полуактивно или пасивно положение. Измерването на RR обикновено дава ниски стойности, в границите на шока, т.е под 85/45 mm/hg, пуслът е слаб, има синусова тахикардия – сърдечните тонове – слаби.
В края на първия и началото на втория ден се повишава телесната температура до 38оС, поради некроза и реактивни възпалителни изменения в зоната около инфаркта. Ако температурата се задържи на по-високи стойности, трябва да се търсат причините, да се мисли например за: белодробна ямболия, тромбофлебити, бронхоплевмонии и др.
Лабораторни показатели: резобцията на некрозата протича с увеличаване на левкоцитите в кръвта. Левкоцитоза около и над 20.109 l. (20 гига/l) е лош прогностичен белег. СУЕ е ускорено; повишени са алфа 2 и гамаглобулините; с–реактивния белтък, фибриногенът, беталино-протеините.

Ензимни показатели
СГОТ (плавно асат) се повишава 97% от случаите при трансморален инфаркт, от 12 час с максимум до 24 час. Повишението е до 10 пъти над нормата.
СГПТ (АЛАТ) норма до 22 Е/l., нараства до 4 пъти при миокарден инфаркт.
ЛДХ се повишава към 12 час от началото на инфаркта с максимум на 36-48 час. Норма 120-240 Е/l.
ЛДХ1 и ЛДХ2 също се увеличават; норма 50-140 Е/l.
СПК (креатинфосфокиназа).
Ензимът се активира чувствително от 2 час, максимум до 24-36 час. Чвеличава се 25 пъти (10-50 Е/l.). До самия ден стига до нормални стойности.
Голяма специфичност за прогнозата на миокардния инфаркт имат миокардните изоензимни фракции на ЛДХ и СПК.
ЕКГ е основен метод на диагностиката на миокардния инфаркт играе роля не само за разпознаването на инфаркта, но и за определяне на неговата локализация и обширност. ЕКГ измененията се появяват най-често през първите часове от настъпването на инфаркта и имат определена динамика. Понякога липсват в началото и се появяват на втория ден или по-късно, това трябва да се има впредвид при наличието на съответната клинична картина.
В участъка на инфаркта се различават три зони на увреждане, които са разположени копуелтрично: некротична, лезионна и исхемична. Некрозата създава QS-зъбец; лезията – издигане на ST-сигмента и исхемията-коронарната Т-вълна. Паталогичния QS-зъбец е най сигурния ЕКГ белег за диагнозата на сърдечния инфаркт. Отрицателната Т-вълна при миокарден инфаркт е дълбока, симетрична и с изострен връх.
Описаните три главни ЕКГ промени при миокардния инфаркт не се намират винаги едновременно и имат характерна динамика. Най-рано след настъпването на инфаркта се появява издигането на сигмента ST, след това се оформя патологичния QS-зъбец и най-накрая коронарната Т-вълна. ЕКГ образа се оформя изцяло в края на първата седмица от началото на инфаркта.
Различават се три клинични стадия – остър, подостър и хроничен. Острият включва първите 3-7 дена, през което време се развива некрозата и миомалацията. През подострия стадий става заместването на некротичния участък със съединителна тъкан и той продължава 3-4 седмици, след което започва хроничния стадий на адаптация на организма към увреденото сърце.
В хроничния цикатриационен стадий, постоянен белег за прекаран миокарден инфаркт остава паталогичния QS-зъбец в някои случаи може да изчезне.

Видове инфаркт според тяхната локализация
Преден инфаркт – поради силно намален или прекъснат коронарен кръвоток на нисходящия клон на лява коронарна артерия, довежда до некроза на предната стена на лява камера, включваща междукамерната преграда.
Заден инфаркт - най-често обхваща задния клон на дясна коронарна артерия и некрозата е в задната част на лява камера.
Масивен инфаркт – води до руптура на миокарда и внезапна смърт.
Петрасмурален инфаркт – протича с често повтарящи се болки, променящи се по сила и продължителност. Не се влиаят от нитрати, имат повишена активност на СГОТ, СГПТ, ЛДХ, СПК имат увеличен фибриноген, СУЕ, левкоцити; установяват се промени в СТ-сегмента и Т-вълната която е патологична.
Транмурален инфаркт – на предната стрена на сърцето може да се чуе перикардно триене; то заема малка площ и е бързо преходно.
Рецидивиращ инфаркт – поява на клинични изменения, ЕКГ и лабораторни данни за пресни некротични изменения, преди да е настъпило функционалното възтановяване и завършване на цикатризирането на предишния инфаркт.

Лечение и грижи за инфарктно болните

Болните с пресен миокарден инфаркт подлежат на спешна хоспитализация. След оказване на първа медицинска помощ, лечението продължава в линейката до настаняване на болния в отделението за интензивни грижи, където се правят непрекъснат ЕКГ - контрол на осцилоскоп, следят се пулсат и RR, честотата на дишането и има готовност за максимално бързо извършване на електрошок, електрокардиостимулация, интубация и командно дишане. Важно е бързото поставяне на точна диагноза. В интензивното отделение болните са на строг постелен режим.
Главно условие е да се премахне стенокардната болка. Обезболяването се извършва със силни аналгетици. Правят се 10 – 20 ml. морфин венозно, заедно с 1-2ml. атропин-(да се избегнат страничните явления на морфина – повръщанията). Морфинът подтиска дишането и затова трябва да се внимава при по-възрастни пациенти и при тези с дихателна или чернодробна недостатъчност.
Други също широко прилагани аналгетици са: фентанил 0,05 ml. венозно, лидол, както и препарата таломонал по една ампула венозно (смес от равни количества фентанил и дроперидол). През първото денонощие се инхалира кислород с назална сонда по 3-4 l. в минута, а през следващите дни в зависимост от наличните показатели (за да се намали хипоксията).
По приценка се въвеждат и бета-блокиращи средства – обзидан – ампули; антиаритмични вещества; кордерон; ритмонорм; верапамил.
Брадикардията се лекува от начало с атропин, но по-опасната и високо степенна брадикардия изисква въвеждане на водач на сърдечната дейност (постоянен или временен); други средства в този случай са изопреналин (в инфузия) или алопент (ампули). При много болни е необходимо даване на седативни средства, най-често диазепам в доза – 2,5 mg. от 2-4 пъти дневно.
При болни с пресен инфаркт на миокарда, които постъпват в болница през първите 4 до 6 часа от началото на инфаркта и нямат противопоказание за приложение на фибринолитици е показано въвеждането на стрептокиназа - венозно. Препарата разтваря пресния коронарен тромб (съсирек) при 50-70% от болните се възтановява коронарния кръвоток през запушената от тромба коронарна артерия (при непоносимост към фибринолитици има опасност от алергична реакция до тежък шок).
Най-често се прилага стрептокеназа 1500000 Е във венозна дифузия за един час. Когато венозно приложения фибринолетик не доведе до разтварянето на коронарния тромб и реканализация на запушената коронарна артерия се престъпва към механично катетарно реканализиране и спешна коронарна ангелопластика. След завършване на стрептокиназната инфузия се провежда лечение за профилактика на коронарната ретромбоза с хепарин и ацетизал.
През последните години се отварждават антикоалгулантната терапия, която започва от първия ден с прекия антикоалгулант хепарин – 25000 Е за един ден. След това се преминава на – синкумар (4mg. таблетки, по 1mg. два пъти на ден) или на дикумарин (таблетка 50-100mg. 2-3 пъти на ден). Абсолютно правило тук е контрола на протромбиновото време. Ако се окаже под 50% това говори за наличие на друго заболяване и нетрчбва да се назначават антикоалгуланти (при таблетна форма до 35% едопустимо снижение на този показател) (често трябва да се изследва и урината за поява на еритроцити; да се следи кожата за появата на хеморагични явления).
Има и едно ново лечение на ОМИ, то е с венозно въвеждане на карнитин (аминокиселина). Това лекарство подпомага едновремено мастните и въглехидратната обмяна в миокарда. Въвежда се по схеми според опътването: има ампулна и таблетна форма.
Болните са на строг постелен режим от 2 до 4 седмици зависимост от състоянието им и настъпилите усложнения. Необходим е пълен психически покой. Болните лежат на гръб, не им се позволява сядане или ставане. Когато инфаркта протече без усложнения, за да се избегнат застойните явления (застойна бронхоплевмония, декубитуси и др.) се престъпва към максимално ранна рехабилитация. Освен това през първите дни се спазва диета – през първите 4 дни се дават само по 4 чаши прясно мляко на ден, а след това се включва и безсолна и лесноусвоима храна, богата на витамини и бедна на холесторол. Количеството на течностите е около 1,5 l. на ден.
Преди изписването на болните с преживян миокарден инфаркт трябва да се изследват за определяне на степента на риск от повторен такъв и внезапна сърдечна смърт. За целта трябва да се направят: велоергометрично тестуване, холерова ЕКГ и двуразмерна ЕХОКГ. След изписването на болните се прилага вторична профилактика с ацетизал 6-12 месеца, антистенокардин и др.

Кинезитерапия при болни с инфаркт на миокарда
Съвременната рехабилитация е комплексна- физическа, психическа и социална. Тя има голямо значение за възтановяването на болните и подобряване на физическата им активност. Според експертния съвет по рехабилитация при СЗО лечението на болните с миокардния инфаркт преминава през три фази.
1.Фаза на хоспитализация
2.Фаза конвалесценция
3.Фаза на поддържане
Основната цел на КТ е: възтановяване функциите на сърдечно съдова система и максимално ранна адаптация към битовия живот.





Фаза на хоспитализация
Започва от момента на постъпване на болния в болничното заведение.
Основните задачи на КТ в тази фаза са: ранна и постепенна мобилизация; мобилизиране съзнанието и волята на болния за участие в лечебно оздравителния процес (и в овладяване на нервно вегетативните реакции); активизиране на екстракардиалните фактори; подобряване на периферното и коронарно кръвообращение, предпазване от усложнения (тромбози, декубитоси, плевмонии и др.); подобряване кръвообращението на миокарда; подобряване на трофиката и стимулиране процесите на регенерация в некротичния участък, стимулиране на колатералното кръвообращение.
Много важни при лечението са: борба с хиподинамията, интензивната медикаментозна терапия, възможността болния да ходи по равно и да се изкачва 1, 2 етажа. При болните с миокарден инфаркт без усложнения тази фаза продължава около 3 седмици. Напоследък се наблюдава тенденция за скъсяването и.
Ранната мобилизация се осъществява без да се натоварва сърцето на болния. За целта се контролират RR, пулс, честота на дишане, ЕКГ.
При тези болни пулса задължително се измерва в началото на върха и в края на комплекса по КТ, Задължително се измерва и RR (нормални стойности на RR са приблизително систолично – 115-135 mm/hg , диастолично 70-90 mm/hg).
Тази фаза се състои от 7 етапа. Всеки етап продължава от 2 до 4 дни. Възможно е удължаване или скъсяване на етапа в зависимост от състоянието на пациента.
I етап – начало на мобилизацията, правят се активни движение в малките стави, първо на долни после на горни крайници, редуващи се с упражнения за релаксация, дихателни упражнения; пасивни обръщания настрани в леглото няколко пъти на ден, пасивни изометрични упражнения, редуващи се с дихателни упражнения. Могат да се прилагат и леки масажни похвати за долни крайници със цел да намалим застойните явления и общо тонизиране (обработват се зоните от стъпалата до коленето). Темпа е бавен общата продължителност на комплекса по КТ е 5, 10 минути.
II етап – към всичко от първия етап се включват: активна промяна на положението в леглото, увеличава се броя на повторенията, изходното положение е тилен лек, дават се упражнения и за проксималните части от облекчено изходно положение. Акцента пада на дихателните упражнения, но без задържане на дишането. Пациента сяда с помощ в леглото, без да спуска крайниците от него; продължителността на процедурата е 10, 15 минути.
III етап – включват се упражнения и за големите стави на горни крайници и долни крайници от тилен лек; сядане в леглото със спуснати долни крайници 1, 2 минути; изправяне на пациента за 1 минута – като следим за ортостатична реакция, прави крачка с помощ и сяда на стол; дават се упражнения за координация, всичко друго се повтаря от предишния етап. Продължителността на процедурата 15, 20 минути
IV етап – въвеждат се дихателни упражнения с диафрагмално дишане, увеличава се броя на упражненията от седеж, болния започва да ходи около леглото и в стаята бавно с помощ, обучава се в самообслужване; продължителността на КТ 20, 25 минути.
V етап – плюс всичко от предходния етап се включва и елементарни упражнения от стоеж; върха на комплекса се изгражда с ходене по коридора до 100 метра като разстоянието се увеличава постепенно; продължителността на комплекса по КТ 25, 30 минути.
VI етап – към кинезитерапевтичната програма се добавят и упражнения и за трупа. От седеж и за крайниците от стоеж; болния се обучава в изкачване и слизане на един етаж; правят се и разходки навън (при добро време); в този етап може да се приложи и лек масаж на гърба и гърдите. Продължителноста на КТ 30, 35 минути.
VII етап – дават се упражнения за трупа от стоеж, упражнения с уреди и на уреди, изкачване и слизане на два етажа; разходки до 500 метра навън, обучение в самообслужване - болния се саблича и облича; при добра поносимост на болния към масажа се пристъпва към различни видове рефлекторен, сегментарен; масажа започва от гърба към гърдите. Общо КТ и масажа продължава 35, 40 минути.
По време на процедурата по КТ се следят субективните оплаквания на пациента. Ако в хода на лечението оплакванията се засилят – пулса се учести над допустимото (повече от 20 удара от изходно), ако дишането се ускори, RR се повиши повече от 20 mm/hg от изходното или ако има лесно умореност, студено изпотяване, световъртеж, ритъмни и проводни нарушения по време на упражненията или след процедурата КТ се прекъсва до стабилизиране на състоянието на пациента. След това КТ започва от предходния етап.
След фазата на хоспитализация (изписване на болния) пациента навлиза в фазата на реконвалисценция.

Фаза реконвалисценция
През тази фаза оформянето на цикатриса е вече завършено. Задачите на КТ целят да подобрят общото състояние на болния; да разсширят общия функционален коронарен капацитет на болния и по възможност до достигне този преди инфаркт. Рехабилитационните мероприятия се свеждат основно до КТ и двигателен режим, насочени главно към физическото възстановяване. Голяма част от болните в края на фазата достигат своето преморбидно ниво на физическа активност и са готови да се върнат на предишните си работни места.
По правило рехабилитационните мероприятия трябва да се извършват стационар, рехабилитационни центрове, санаториуми и др., по изключение може и в домашна обстановка.
При леките инфаркти фазата продължава около 8 седмици, а при по -тежките 4, 5 месеца. Фазата се разделя на два етапа: 1 етап – на ранна реконвалисценция, 2 етап – на късна реконвалисценция.
През ранния период болния трябва да се върне към значителна битова активност, което създава условия за неговото оздравяване.
През този период приучаваме пациента от ниските натоварвания към по-високи. Основен принцип е повече работа при една и съща пулсова честота. Физическото обременяване трябва да бъде под физическия капацитет на болния. Пулсат не трябва да надвишава повече от 120 удара в минута, а RR да е с не по-голяма разлика от 50 mm/hg. Коплекса по КТ започва с общо развиващи упражнения (от предходните етапи), включват се упражнения с и на уреди, дихателни упражнения, обръща се внимание на диафрагмалното дишане; дозирани силови упражнения за стимулиране на коронарното кръвообращение. Включва се дозирано ходене на равно (30, 40 минути) и наклон номер 1, трудотерапия, велоаргометрични тренировки с интервални натоварвания и продължителност 10, 15 минути, след това дихателни упражнения за нормализиране на пулса. Препоръчва се и туризъм.
Задължително се спазват принципите на постепенност и индивидуалност, темпа е среден.
Задължително се прави велоаргометрично тествуване и се определя тренировачния пулс.

Велоаргометрично тествуване
Извършва се с велоаргометър, като повреме на тествуването се следят пулса, RR, честотата на дишане и ЕКГ. Има няколко начина за обременяване с велоаргометър.
1.Еднократно натоварване с постоянна интензивност
1W=1kg
2.Серия от нарастващи натоварвания с периоди на почивка между тях.
3.Почти непрекъснато нарастване на натоварването:
а)започва с 10W, като всяка минута работата се увеличава с по 10W за период от 10 минути.
б)започва се с 25W и през 3 минути се увеличава с по толкова (25, 50W) без почивка до достигане субмаксималната честота.
4.Стъпаловидно обременяване с достатъчна продължителност на всяко стъпало за достигане на състоянието на циркулаторно равновесие: при добро адаптиране стойностите се стабилизират до 5, 6 минути.
В късния етап на конвалисценцията при болните без усожнения кинезитерапевтичната програма се определя въз основа на резултатите от велоаргометричното тествуване. Мери се прицелния тренировъчен пулс (ПТП). ПТП се определя по формулата: ПТП=пулса в покой+60% от разликата от пулса при максимално физическо натоварване - пулса в покой.
Максималния пулс е = на 200 – възраста на пациента.
През късния етап на конвалисценция задачите на КТ целят: увеличаване на колотералното кръвообращение, подобряване на обменните процеси в миокарда, намаляване на RR при хипертония и намаляване на телесната маса при нужда.
Към упражненията в ранния период се включват и упражнения с дозирано съпротивление за дисталните части с цел стимулиране на екстракардиалните фактори; дозирано ходене и бягане, упражнение по двойки, може и малко подвижни игри, дихателни упражнения. Може да се работи групово. Не трябва да се допуска силно емоционален ефект особедно при игрите. Продължителността е около 40 минути - 3 пъти.

Фаза на поддържане
Започва приблизително от 4 месец от началото на инфаркта и продължава до края на живота.
Целта на КТ през тази фаза е поддържане на приспособителните резерви на сърдечно съдова система и организма като цяло; профилактика и лечение на коронаросклерозата, предпазване от реинфаркт, подготовка на пациента да понесе по-големи от обикновенните му трудонатоварвания.
Процедурата по КТ се прилага ежедневно. Започва се с УХГ – включват се упражнения за всички мускулни групи. Постепенно се увеличава броя на упражненията, повторенията и темпа на извършената работа. Упражненията започват от дистално към проксимално. Включват се елементи от спорта – плуване, колоездене, игри, пешеходен туризъм – един път в седмицата. Дават се също циклични упражнения, които задължително се редуват с дихателни упражнения. Спазва се принципа на постепенност, амплитудата се увеличава постепенно. Обръща се внимание на ритъма, продължителността и пълното издишване. Дава се теренно лечение, като се започва с по-лек терен, ходене по хоризонтална пътека и постепенно се преминава към изкачване по наклонени терени номер 3 и номер 4. Три пъти седмично процедура по КТ може да се замести с велоаргометрична тренировка с продължителност 15, 20 минути с 60, 80% от максимален работен капацитет на болния. Следи се прицелния тренировъчен пулс при болни с тежки и усложнени инфаркти. КТ се провежда стационар.

Приложение на други физикални фактори при инфарктно болните
Приложение намират преди всичко някои водо лечебни процедури, балнео и климато лечение, аеройоно терапия, трудотерапия.
От водолечебните процедури най-често се прилагат въглекиселите вани, защото понижават кислородната консумация на миокарда и подобряват коронарното кръвообращение, благодарение на тяхното хипотензивно действие. При тях се подобрява дейността на сърдечната мускулатура сърцето работи при облекчени условия. Най-добър ефект имат индеферентните въглекисели вани. Те се прилагат през ден и с продължителност 6-15 минути, общо 15, 20 процедури, като най-благоприятното време за тяхното започване е след около 4 месеца от началото на инфаркта тоест във фазата на поддържане. От другите водолечебни процедури приложение намират и частичните обливания, ваните по Хаулфе, тъй като при тях сърдечно съдовата система не се обременява и се подобрява периферното и коронарно кръвообращение.
Климато и балнеолечението са показани при леките и средно тежки инфаркти. Прилагат се във фазата на поддържане (не са показани при сърдечно съдова недостатъчност от втора и трета степен и при артериална хипертония трета степен). Препоръчват се курортите в Банкя, Вършец, Кюстендил, Нареченски бани.
Благоприятно действие върху болните с инфаркт имат и отрицателната йоно терапия, тъй като те проникват в човешкия организъм през дихателните пътища и оказват нервно рефлекторно и хуморално действие, повишават обменните процеси, влиаят стимулиращо върху еднокринните жлези. Електролечението се прилага в по-малка степен при болни прекарали миокарден инфаркт.
Могат да се прават общи ултравиолетови облъчвания в много малки дози и електрофурези с лидокаин 2-5 %. Активния електрод се слага в зоната на ирадиация на болката, а индеферентния върху кръста. Продължителността на процедурата 15 минути.
Трудотерапията при миокардния инфаркт засилва издражливостта. Най-често се прилага функционалната трудотерапия, която е насочена към подобряване функциите на сърдечно съдовата система (за краката велоаргометър, за ръцете-плетиво)

Усложнения възникващи в следствие от миокардния инфаркт.
В острия период най-честите усложнения са: тежки ритъмни и проводни нарушения, кардиогенен шок, белодробен оток, остра сърдечна аневризма с руптура, тромбоемболия.
Ритъмни и проводни нарушения се осъществяват в 95 до 100% от случаите. Най-чести и с най-сериозна прогноза са камерните аритмии, камерните екстрасистоли, камерната тaхикардия с малка честота на камерните съкращения и камерно мъждене, често завършващо фатално. По-редки и с по-добра прогноза са - надкамерните аритмии – предсърдни екстрасистули, предсърдно мъждене, предсърдна тахикардия.
Кардиогенен шок – по-често при обширен инфаркт, където некрозата обхваща повече от 50% от миокарда на лява камера.
Белодробен оток – развива се при 20-30% от болните; причинява се от рязко настъпила миокардна слабост и остро настъпил венозен застой.
Сърдечна аневризма – при приблизително 4% от случаите с остър миокарден инфаркт. Образува се в острия стадий, след това с развитието на съединителната тъкан хронофицира. В 10% от сърдечните аневризми водят до руптура на сърцето
Руптури на сърцето - могат да засегнат свободната стена на лява камера, между камерните прегради или пиларните мускули.
Руптурите завършват бързо със смърт – внезапна, секундна (до 2, 3 минути).
Тромбоемболии – редки усложнения в приблизително 2% от случаите. Отчитат се в острия и подострия стадий. Източник за тях са тромбофлебитите на долен крайник и аневризмите. Най-често настъпват в белодробните артерии, също и в артериите на горен крайник и долен крайник.
Профилактика
Голямо значение за профилактиката на инфарктно болните има премахването или ограничаването на тъй наречените вредни фактори – тютюнопушене, алкохол, наднормено тегло, хипортония, заседнал начин на живот, неправилен режим на хранене, стресови ситуации, голямо психично натоварване и др. Диспансерно наблюдение на тези болни допринася за провеждането на организирана - целенасочена профилактика. Правилно проведената програма с постепенно нарастване на физическото натоварване, подобрява на физическата възможност на сърцето. Големите физически натоварвания са опасни и нежелателни.
Хранителния режим също е много важен – ограничаване на животинските мазнини, солта, подправките, въглехидратите.
За профилактиката от медикаментозно лечение се използват –ацетизал приблизително една година след инфаркта (три пъти седмично по 0,325mg.), а също така и бетаблокери.
Въпреки известни успехи през последните години, смъртността от инфаркт на миокарда все още е висока. Около ѕ от болните умират през първите часове преди да бъдат хоспитализирани. При наличия на усложнения – значителни ЕКГ изменения в много отвеждания, силно повишени ензимни стойности, възраст, предшестващи инфаркти, сърдечно съдова недостатъчност, комплексни камерни аритмии и др., прогнозата е лоша. За това е необходимо хората да бъдат запознати с условните рискови фактори водещи до това заболяване и да водят разумен начина на живот.