Анорексия

Анорексия


„Анорексията е от тези патологии, в които се смесват самоунищожението на тялото, хипохондричното инвестиране на едно тяло, задължително изживявано като „лошо” и преследващо, както и перверзното използване на това тяло, което е унищожавано, за да указва натиск върху другия”.
Мари-Клер Селерие (М.-C.Celerier)


Анорексията е нозографична единица, която отвъд обичайно описваната феноменология и симптоматика включва най-различни структурни и динамични характеристики и изразяваща се върху различен психопатологичен терeн и ниво на психосексуално развитие.Всъщност тази нозография обхваща целия спектър от психични организации - от определено невротични /хистерични , през психо-соматични до психотичните. Както и в други случаи психоанализата се опитва да изследва нещата в дълбочина, търсейки да разкрие несъзнаваните конфликтни и икономически основи на тези прояви. Обикновено се приема, че тази тежка, а и сложна за повлияване нозология е приоритетно разположена в нарцистичната патология и страдание, дори и в някои случаи да е описвана и при хистерични пациентки с изявена регресивност, а в много други - да се откриват отделни динамични елементи от този тип.
По тази причина ще се опитаме да очертаем някои особености във функционирането на тези пациентки, което в никакъв случаи не претендира за всеобхватно изследване, а е просто опит за систематизиране на няколко основни „нишки”, имащи отношение и към терапевтичния подход. А за психоанализата това остава основното и оттам необходимостта за цялостното разбиране на субекта, изразяващ своето страдание чрез анорексия, но на базата на различни процеси,макар и водещи до сходни клинични прояви.
Най–напред да споменем някои особености на хистеричното функциониране (връзка с майката и регресивна нарцистична патология), които не намират друга по-приемлива изява на несъзнаваните конфликти в други по-типични форми като невротичните симптоми, които са и по-малко заплаха за чисто физическото оцеляване.Да не забравяме,че все пак симптомите , независимо от тяхната сложност и тежест, както и самото „боледуване”на някой телесни функции, имат за цел да облекчат психичния живот и да запазят така да се каже здравето чрез локализирани и преходни клинични изрази.Тук обаче, както в наркоманията и в тежките психосоматични заболявания, животът е заплашен, а дори и унищожаван целенасочено! Най-просто ще бъде това да се свърже с недостатъци на невротичните процеси (дори и в хистерията) и с по-тежка нарцистична проблематика , подвластна на идентитетни разстройства, деструктивни инвестиции на тялото /вероятно по модела на майчините инвестиции/ и в крайна сметка - „мазохизъм на смъртта”(Б.Розенберг) като израз на нагона на смъртта. Без да забравяме за една деструктивна същност на връзката с Обекта-Архаична майка, в която Танатос е заместил Ерос.
Изследвайки тази патология, ние се интересуваме от смисъла на разрушаване на тялото, на неговите функции и органи.Едно тяло, чиято чувствителност, ако все пак я има, е сведена до отказ, страдание, а в някои случаи и до статута на „обект–персекутор”/преследвач/.Знаем , че живото тяло изразява афектите , така както го правят и думите.Удоволствията, страховете, депресията се вписват в тялото така както и в психиката.Когато тялото стане основен изразител на страданието, вниманието ни е привлечено от въпросът за смисъла и икономическата стойност на симптомите, които в анорексията засягат постепенно всички функции и органи.
Изследването на този конфликтен смисъл на симптомите в анорексията ще ни позволи да отграничим „невротичното тяло от нарцистичното”, дори когато клиничните прояви са сходни .
Схематично казано,ако в даден случай тялото е „ достатъчно невротично” и еротично инвестирано, симптомите, в това число и соматичните, ще представляват едно поставяне на сцена най-напред на връзката с една „достатъчно добра майка” и модалността на нейното еротично инвестиране на тялото на детето, превръщайки го така в медиатор на тази връзка.Така още от най-ранното си развитие детето ще започне да формира една инвестиционна схема за тялото си, чрез която да възпроизвежда предхождащи и съпътстващи конфликтни инвестиции от страна на майката. Към това постепенно ще се включват и соматични изрази на страхове, тревожност, депресия, конфликти и т.н. Като цяло и „невротичното тяло”/като психична проекция/ ще участва в намирането на компромисни формации между нагонен натиск и системата от забрани.
По друг начин стоят нещата когато липсите, травматизмите, непреработените страхове и т.н. не са позволили нарцистична стабилизация и сигурност, чиито патологични изяви са прехвърлени приоритетно тялото. Тогава можем да говорим за „нарцистичното тяло”, което изразява и страда от много по-базови от кастрацията страхове - това засяга и образа на тялото и като цяло -телесната диференцираност, автономия и същевременно свързаност с психичното, телесния идентитет. Тези разстройства атакуват и заплашват тялото чрез действието на деструктивни и радикални механизми като форклузия, разцепване и отказ.
Постепенното ампутиране на психичното пространство и неговите символични възможности да представи и поддържа психично конфликтите, прави тялото единствения терен на битката за оцеляване, която парадоксално става подчинена на
Танатос и всъщност обслужва нагона на смъртта.Така от разстройства на функционално ниво(хистерия) се преминава към увреждане на отделни органи и системи(психосоматични болести) или към цялостно „умъртвяване”на тялото, което виждаме в затегнатата анорексична патология, в която смъртоносната битка с разрушителният инкорпориран ”лош”обект е поета от девитализираното, десексуализираното и дори , така да се каже - „де-нагонизираното ”тяло. И в този случай можем да приемем, че страданието и симптомите могат да изразяват идентитетна стойност, свързана с примитивна идентификация с един мъртъв (виж Мъртвата майка-Грийн) или смъртоносен нахлуващ/ обект (като във филма „Пришалецът”). В тази битка с нагоните и техните обекти , анорексичката превръща натрапливо храната във външен израз на заплахата и отключва една все по-ригидна система на контрол/отхвърляне със стигащи до налудности тенденции за третиране на процеси/съдържания на храносмилателните и отделителни функции и органи. В много случай „скелетична ”пациентка сочи в огледалото колко е дебела като цяло или на определени места.Това напомня психотичната „дисморфофобия”. Така постепенно започващият като отчаян и натраплив анален контрол на оралната връзката с Обекта, на нагоните и опити за идентитетна стабилизация чрез тялото, стигат до неговото…реално разстройване, умъртвяване.Можем да напомним тук, че това което анорексичката прави на тялото си е една концентрирана патологична форма на пресъздаване на несъзнаваната конфликтна психична история на Субекта и неговите връзки със света и обектите. Но тук за разлика от хистерията страданието и отказът не служат за съблазняване и невротичен контрол върху обекта, а са една форма на идентификация с неговата патология, деструктивни и интрузивни тенденции, отхвърляне и т.н.,Такива тенденции отправени към собственото тяло и неговите нужди , отиват най-често отвъд желания и битки със забранената сексуалност. Така тялото, напускайки хистеричната парадигма се превръща в бойно поле, постепенно алиенирано(отчуждено)от психичното , станало нещо чуждо и външно, място за овладяване на другия и същевременно място, в което обектът е локализиран, но изпратен навън, на дистанция, недопуснат във вътрешния свят, което отново напомня един психотичен механизъм-форклузия, по-радикален от разцепване и отказ. В този случай обекта се преживява просто като несъществуващ, така както твърдението,че гладът не съществува, а и във всеки случай нищо не може да бъде поето, дори и някоя таблетка или ако все пак нещо се приеме, то незабавно е изхвърлено обратно(повръщане).Самото повръщане в тези случаи става натрапливо-компулсивен ритуал, поемащ функциите на защити като: разцепване, отказ и проективни идентификации в една затегната логика на депсихизация.
В това виждаме израз на един сериозен дефицит на интеграция на афектите, което ги прави заплашителни, деструктивни, защото извън фантасматизацията която ги модулира, модерира, символизира и т.н., те остават недиференцирани изливи , който заплашват идентитета и другите структуриращи функции на Аз-а.Това недиференцирано количество афект оцветява изживяването с архаично чувство за преследване , нахлуване, заливане, загуба на границите /Субект-Обект/ във връзката с другия. И тогава разрушението на „глътнатия” обект, чрез собственото разрушение остава единствената видима възможност,т.е.физическата смърт,така да се каже, остава единствен нарцистичен изход в битката за оцеляване.
Някои автори (Givre ,Marty Fr.),работещи с анорексички, подчертават,че на фона на една ограничена онирична /сънуване/ и фантасматична активност се появяват с травматична повторяемост сънища с кристални и/или стъклени сфери , безцветни или прозрачни или лепкави като мехур, които са празни или в тях е затворен Субектът.Самите сцени имат все пак сценарии (а не просто неживи,странни декори, в които субектите стоят,обзети от ужас) изразяват една крайна амбвивалентност към сексуалността, другият, собственото тяло. Тяло което хем е показвано /макар и възприемано от Субекта като срамно-грозно,пълно с най-различни и отвратителни материи и „неща”/, хем скривано в различни версии на пашкул, който както и сферите напомнят различни представи за вътрешно-утробен живот и майчин корем, затворил, задушаващ, контролиращ „бебето”.
В „Тълкуване на сънищата” Фройд подчертава един амбвивалентен израз на невротичен конфликт, в който на желанието за показване се противопоставя защитната нужда да пазим в тайна, да скрием (и от себе си) виновни и срамни мисли/желания! В случаите които разглеждаме обаче, такава невротична логика дори и да я има, не е основната.Тук анорексичната проблематика поставя на сцената едно „засекретяване” на желанията, под натиска на една опасност от погазване, контрол и интрузия, идващи от вън, а не от Свръх-Аз-а. Ако позволите едно сравнение - мидата не се затваря свенливо от забранени желания, а като защитен рефлекс за оцеляване!
В тази нарцистична логика на оцеляване идеализацията играе съшествена роля. Както и стъклено-кристалните сфери - тялото трябва да е доведено до съвършенство и чистота, което от една страна има отношение към безплътност, а от друга – с неутрализация на нужди и желания.Това можем да отнесем и към „идеализирания”образ на тялото, който прозира в амбвивалентното отношение към пълнене/празнене на храносмилателната система, към налудните видения за недостатъци в „образа от огледалото”. Без да забравяме и нарцистичното „грандиозно извисяване”, след преодоляване на нуждите и желанията на плътта, както и на желанията на Обекта.
Kакто вече споменахме, в тази патология дефинициите и разстройствата на нарцистичната сигурност и перманентност на усещането за себе си са свързани с идентитетни несигурност и патология.Лесно можем да си представим и последствията върху образа на тялото,който следва същата съдба на колебания, например всяко приемане или отхвърляне на храна се изживява като директно влияещо на тялото и то дори и видимо в огледалото, да не говорим за усещания на тежест, болки, подуване, гадене, задушаване и т.н.след прием примерно на един плод. В този случая не изглежда да става въпрос за „забраненият плод”(инцест, вина) от невротичната логика, а по скоро за инкорпориране на един „лош” обект, който заплашва интегритета отвътре…
В тази проблематика се очертава една яростна анална система за свръхконтрол над тялото чрез контрол на оралността, за да се успокои поне за малко нахлуващото недеференцирано тревожно напрежение.Тук аналният контрол обаче не е регресивно третиране на невротичен конфликт, а на чисто нарцистичен, свързан с процеси на идеализация (позитивна и негативна), в която се проявява не Идеал на Аз-а, а архаичният Идеален Аз. Всичко е поставено в служба на битката за един абсолютен контрол върху нагонните нужди и желания, изживявани като деградиращи спрямо „аскетичните цели” по пътя към съвършенството, надмогнало телесното. В този контекст всички сфери , мехури, пашкули и др. такива могат да бъдат разбрани като форма на изолация от реалния живот и другите от една страна, а от друга – като изолация на Субекта от собствените му нагони, тяло, афекти. Какъв по-радикален начин и за битката с този смъртоносен , преследващ вътрешен обект, останал инкорпориран в цялата му архаична злонамереност и всесилие.
Ако се спрем на този архаичен обект, запазил непроменена своята орална заплашителност, можем отново да се позовем на логиката изяждащ/изяден в една задължителна несигурност на лимитите вътре/вън, както и на Субект-Обект.
В много други сънища обаче липсва каквато и да е фигуративна картина, какъвто и да е сценарий - често са описвани повтарящи се травматично сънища, изпълнени с някакви заливащи материи или пустинни пейзажи, студени и ужасяващи декори като от катастрофи или фантастика, в които основното е свързано с чувство на ужасено очакване, задушаване и/или самота и смъртта…Без възможна връзка с представи, история, спомени. В тях можем да отбележим израза на един страх от „вътрешноутробно”задушаване, космическа самота/изоставяне и класическия страх от интрузия , за който анорексичната херметизация на отворите и процесите на интеоризация е единственият възможен отговор. Разбираема защита срещу опасността от нахлуване/интрузия/вътрешна диструкция,представени в сънищата от някакви странни или ужасни материи, които проникват през всички телесни отвори.Тези материи представляват и някакъв недифренциран концентрат, свързан асоциативно със семенната течност, урина, околоплодна течност, мензис, диария, пот и т.н. Без да забравяме и тлъстината, която обвива и прониква тялото,и като мехуреста жълтеникава субстанция (каквато според една пациентка се събира при липосукцията)може е представа за смес от всички телесни течности/субстанции.Разбира се,че основното чувство спрямо тази „смес” е ужас и отващение...Което прави анорексичният отказ да поема храна (т.е. да произвежда от нея отвратителни субстанции) разбираем и от тази гледна точка.
По повод на един филм с раждане, една пациентка подчертава и една фигурация на идентитетно колебание и неяснота на лимитите Субект-Обект; в състояние на паника тя се пита на кого всъщност е пъпната връв, къде свършва майката и къде започва бебето.След споменатия ужас (и съответно - отказ) спрямо телесните субстанции, тази ужасяваща неразграниченост на Субект-Обект, на вътре-вън, на живо-неживо и т.н. поставя въпроса за непреработените архаични частични обекти , запазили непроменен своя заплашващ/преследващ характер, както разбира се и своето утробно всесилие.
Наред с частичния и архаичен характер на обектите трябва да подчертаем и действието на едно нагонно „разплитане”(несвързаност, частичност), допринасящо за тяхната хаотичност. Чрез характера на инвестициите си този архаичен нагонен хаос може да бъде свързан с различните разстройства на функции, органи и системи,т.е. една директна психична атака върху тялото още преди гладът да е дал своите поражения.
Тези динамични специфики на анорексията водят много автори към разбирането, че такива пациентки функционират повече в посока на психотичността, а Тусин (Tusin) дори създава конструкта „аутистичната капсула” на анорексичките.
Лакан в своето разбиране за анорексията, настоява върху „ядене на нищо”, което в символичен план е различно от „нищо не яде”...
Тази феноменологична фигура е препратка към концепцията на Лакан за обектните отношения, в която перспектива анорексията изглежда като вечен стремеж за запазване живо желанието,именно чрез неговия отказ.Тъй като според Лакан нищото е есенцията на желанието.От там отдалечаването (алиенация) на нуждите в езиковия изказ на желанието ще остави неизбежно един непроменяем остатък: „това, което не може да се каже”, което Лакан нарича желание. Логично следва,че желанието е : „желание за нищо(определено!)” или още „желание за нищо, което може да се нарече ( и определи!)” ...
Негови изследователи и последователи подчертават при анорексията едно трескаво търсене на чисто, и то чистота на желанието, нещо,което е директно свързано с нарцисизма и идеализацията. И идентификациите следват този отчаян стремеж към съвършенна чистота, най-напред има една идентификация с нещастната, болната, лудата част на обекта, а след това субектът трябва чрез собственото си анорексично тяло и безплътни желания да пречисти „болното ”за да се слее в една съвършена хармония с него...
Този стремеж към идеализация и чистота трябва на първо място да се види като израз на воля за отричане на желанието в неговата невротична форма(еротично, желание за желанието на другия, пак според Лакан).
Така, ако психиката успее да ерогенизира състоянието на нужда, ако превърне нищото в това, с което се храни анорексичката, тя ще постигне това,че нищото заема мястото на обекта и по този начин нищото ще изтрие обичайните инвестиции на вътрешните обекти (като схема за задоволяване на нагоните)…Т.е. ще настъпи един процес на дезинвестиция на способността за желания, което виждаме в паниката на анорексиците пред всяка поява на „телесно желание”(орално,анално,генитално). Връзката с нагона на смъртта е видима или още по-точно -„връзката с нарцисизма на смъртта”. В тази логика задоволяването представлява двойна опасност - от една страна поставя под въпрос идеалност и чистота, а от друга - убива желанието, а ние подчертахме,че то е трансформирано в желание за нищо; самата липса и състояние на незадоволяване са станали самото удоволствие, и така да се каже первезното желание, което отрича не само кастрацията, но и основните лимити и самата връзка с другия. Тази смъртоносна вакханалия с липсата ,нуждата ,отказа от задоволяване има и още една защитна цел - атака към майката и (и найната „висша цел”-храненето) , която да обърне зависимостта ,т.е.майката става свръх зависима от харнещата се с „нищо”дъщеря...и не само майката...
Кестъмберг например директно определя „аскетичната страст ”към незадоволяване на нужди и желания, в случая - глада, като един стремеж към оргазъм и че този стремеж е специфичен знак на анорексията през пубертета/юношеството.Този оргазъм на глада е ярка илюстрация на автодеструкция и първичен мазохизъм (директен израз на нагона на смъртта).
Виждаме как едно незадоволяване на жизнени функции предизвиква едно смъртоносно оргазмично удоволствие и можем да си представим трудностите такъв субект да се отклони от тази смъртоносна система.
Ако обобщим казаното, можем да подчертаем , че защитите в анорексията показват един парадокс - от една страна ерогенезиране на незадоволяване на нуждата с цел поддържане на „чистото желание за нищото”, а от друга - използване на аутистични защити за замъгляване на проявите на желания,т.е. както казва Б.Брусе (B.Brusset) - аутистичните защити в анорексията са свързани с дезинвестиране на обектите и задоволяването на нуждите. Те са подвластни на нагона на смъртта, проявяващ се най-вече чрез „мазохизма на смъртта”,представен от един примитивен, смазващ анален прототип на Свръх Аз. Тук можем да напомним и вижданията на Ференци, който говори за личности „направени само от То и Свръх-Аз”… в които вилнее „нарцисизма на смъртта”- можем да добавим днес!
Очевидно недостатъчната невротизация в развитието на тези личности и сривът на привидното равновесие, предизвикан от кризата в юношеството, оголва цялата нарцистична патология, която е била компенсирана до тогава. В това регресивно движение и самата Свръх-Азова инстанция регресира ,така да се каже, до своите предедипови прототипи, където водещи са садизмът, суровостта, диструкцията...
Няма нужда тука да обсъждаме дали тези примитивни версии могат/трябва да се наричат Свръх-Аз (по Клайн). Нека да приемем тази номинация и да напомним трите функции на Свръх-Аза, който Фройд подчертава:
-функция на идеал (идеал на Аз-а)
-функция на самонаблюдение
-функция на морална съвест
Фройд уточнява,че тази инстанция не съди Аз-а само за действия, но също така за мисли и намерения и оттам виждаме как всяка форма на представа/желание може да бъде санкционирана със забрана и чувство за вина. Интересно е, че в Новият Завет Христос казва същото – не е необходимо действие, дори самата греховна мисъл е…грях…Нещо, което е в сърцевината на християнския морал…и на Свръх-Аз-а…
Още едно интересно уточнение - според Фройд началната суровост на Свръх-Аз е по-тясно свързана с агресивността на детето спрямо Обекта, отколкото със строгостта на последният.
Когато агресивните нагони и фантазии достигнат прекалена интензивност и обхват, функцията на Свръх-Аза се превръща в „чиста култура на нагона на смъртта”. Бено Розенберг (В.Rosenberg) смята, че базовия и смъртоносен мазохизъм доминира психичния живот, когато съществува недостатъчност на работата на желанието или на халюцинацията на обекти.
При анорексията двете други функции на Свръх-Аза са също в крайно регресивен вариант, като Идеала на Аз-а е заменен от архаичната си версия Идеален-Аз, докато функцията на самонаблюдение е изключително заплашваща/преследваща. Този „параноялен” поглед е насочен предимно към тялото и неговите функции, подложени на свръх-критичен контрол. Същевременно масираната проекция върху външния свят може да доведе до истинска налудност , в която другите и дори огледалото „критикуват безкомпромисно „ужасните излишни килограми” по тялото на анорексичката.
Тук можем да подчертаем,че тази регресионна Свръх-азова (по-скоро анална) инстанция е доста дехуманизирана версия, в която персекуцията и крайният негативизъм са водещите характеристики! В този контекст се смесват деструктивност и автодеструктивност , проявени в съвместните процедури на смъртоносния мазохизъм насочен към тялото на анорексичката и като садистичните атаки върху околните, с които в крайна сметка тя разрушава своите обекти и от там – себе си.
Всичките прояви на архаична и нарцистична патология имат пряка връзка с недостатъците на обекта-майка, на обгрижващата, еротичната, перманентността, фантасматичната и други функции, който я отдалечават от това,което Уиникот нарича”достатъчно добрата майка”. Разбира се,тук имат пряко въздействие тези базови липси от страна на обекта, които предизвикват компенсаторни архаични механизми, обикновенно свързани с параноиди тенденции, проектиращи навън (в това число върху тялото) цялата омнипотентна агресивност на субекта.Същевременно системата от свръхценни или налудни идеи, които налагат строги мерки за контрол на заплахата, идваща отвън, в това число прословутото „анорексично капсулиране и отказ”, отиват далеч отвъд въпроса с прием на храна.И отново в този свят на архаичен нарцисизъм всичко е свръх-мощно –и битката, и отказът, и заплахата...
Обичайната главоломна регресия на анорексичките ги отвежда често в едно царство на първичните процеси, където ако следваме Клайн, ще приемем, че преобладават „шизо-параноидните” конфликти. А за тях знаем, че атаки и контра атаки, диструкция,преследване са основните елементи на психичната активност.
Можем да бъдем и по-смели и да кажем, че независимо от какво ниво е тръгнала регресията, в крайна сметка нейното функционално затягане и продължителност ще я приближат до психотичната логика.
Според Ф.Живр (Ph.Givre) и идеите на П.Олание (P.Aulagnin) в този контекст се активират „аутистични защити”,които целят да контрират персекуторното изживяване на субекта.Тази група защити според нас обясняват по-добре съществуването на това, което Бион нарича „странни обекти” на използваните радикални защити между които и почти пълното дезинвестиране на обекта, което за разлика от изтласкването оставя след себе си една „дупка”, едно „празно”, едно „нищо”.Същевременно на това ниво на регресията са описвани разрушителни атаки върху символизацията и способността за фигурация (изобразяване,представа), разбира се отново с цел да се обезсилят персекутивните фигури, обекти, тенденции…
От друга страна тези разрушителни процеси за връзките с другите, за собствената фантасматична, символична и представна активност са присъщи на аутистичното функциониране, където процесите на съзряване са своевременно атакувани и разстройвани( приемаме,че повечето аутистични деца имат някаква психична активност в посока на преработка и съзряване, но те се атакуват от присъщите защити).
Тези разрущителни атаки засягат разбира се и тялото и неговото съдържание, инвестирано като пълно с „лоши” материи, неработещи органи, токсини и т.н.И в този случай изходът е сходен - дезинвестиране на усещания, нужди, желания, разцепването и отказът са част от използваните оръжия за справяне в този свят на заплашителни вътершни обекти, представени от телесното съдържание. Тук става дума за обърквания на ерогеннни зони , активности и съдържания, което се изразява в непрекъснато смесване между орални, анални и генитални фантазми в сънищата на анорексичките.
Самото тяло, според Розенфелд (Rozenfeld) е представено като система от „недеференцирани тръби”. Тази липса на специфичност на зони, органи, функции и материи, които Е.Кестънбърг (E.Kestamberg) нарича дифузни оралност, аналност и гениталност. Една дифузност която има за опора архаичното имаго на майката и недиференцирането на детето от това имаго. Една имагоичната фигура , която в един момент е инкорпорирана като една заплашваща и неразчленима система-преследвач, от който не може да се избяга, освен с диструкция на психичното функциониране, вътрешните обекти , самото тяло,и в крайна сметка самия субект…Т.е. и тук както в наркоманията смъртта може да се окаже единствената „спасителна операция”…чрез която Аз-ът да триумфира над своя „лош”, интрузивен и разрушителен обект; една архаично логика, илюстрирана от филма „Пришалецът”, където унищожението на „погълнатият/проникнал лош обект” е възможна само чрез смъртта на субекта…който така и така ще бъде убит от този „шизо-параноиден” обект