Проблеми в развитието и по-често срещани психически разстройства през детската и юношеска възраст

Доц. Д-р Светла Стамболова, д.м.
Проблеми в развитието и по-често срещани психически разстройства през детската и юношеска възраст

Интервю на Лидия Линдрова с доц. Светла Стамболова, детско-юношески психиатър, един от основателите на тази субспециалност в България, дългогодишен ръководител на Клиниката по детско-юношеска психиатрия при Александровска болница – София.

- Доц. Стамболова, от фокус групи с лекари, които МБМД провежда, сме забелязали, че специално GP-тата проявяват интерес и имат нужда от повече информация, може би дори и от специално обучение по проблемите на психичното здраве и болест и най вече за граничните състояния. Как те да идентифицират случаите, в които е премината границата и е необходима намесата на психиатър или на психолог. Заради голямата им ежедневна натовареност ние влагаме много усилия, за да разработим и утвърдим тази нова у нас, т. нар. система за дистанционно обучение чрез компактдискове и аудиокасети, които да оползотворяват времето, през което се пътува или се върши нещо механично. Разбира се, че при проявен интерес разговорите с поканените от нас специалисти могат да им се предоставят и на хартиен носител, но ние смятаме, че специализирана литература има достатъчно, дефицитът е във времето. Затова с този първи наш разговор, ние бихме искали да насочим вниманието на забързаното и претовареното с какви ли не отговорности и ангажименти GP към симптоми, прояви и отношения, които за общопрактикуващия лекар би трябвало да бъдат сигнални лампички, насочващи го към необходимостта да изпрати пациента си на специалист, бил той психолог или психиатър.
А сега, насочвайки се към особеностите на детската възраст и юношеството, ние разбира се не бихме искали да правим резюме на учебниците по психиатрия и да се спираме и на по-редките или на тежките видими заболявания, за които без колебание общопрактикуващият лекар би потърсил мнението на специалистите. Нашата цел е да маркираме важните симптоми и синдроми, с които един семеен лекар непременно се среща в своята практика и поради тяхната широка разпространеност има опасност те да бъдат твърде дълго време неглижирани или погрешно тълкувани. Затова първият ми въпрос е: кои са основните форми и сфери на изява на психически проблеми през детството и юношеството, към които бихте заострили вниманието на колегите общопрактикуващи лекари и как те биха могли своевременно да се намесят било чрез съвет лечение или насочване към съответен специалист?
- Уважаеми колеги, за мен е удоволствие да споделя моя опит и знания с вас, относно т. нар. гранични психични разстройства в детството и юношеството, които се различават от тежката психиатрична патология, но които в същото време, ако не бъдат рано разпознати и адекватно лекувани, могат да се отразят неблагоприятно върху ежедневното функциониране на детето и качеството на живот. Искам да спра вашето внимание върху една група разстройства – емоционални и поведенчески разстройства в детска възраст, които в съвременните диагностични класификации, с които работим в МКБ – 10 обхващат рубриките Ф-90, 99. Какво е характерно за тази група разстройства? Това са специфични за детско-юношеската възраст разстройства, които засягат различни области от детското развитие и психо-социално функциониране. По отношение на емоционалните разстройства в детско-юношеска възраст е известно от епидемиологични изследвания на последните години, че те имат една доста голяма честота. Те се срещат в границите на 5 до 50 % сред децата и юношите. Следователно вие се сблъсквате с тях в ежедневната си практика, но не винаги вероятно ги разпознавате и адекватно терапевтично третирате. Затова аз с няколко думи ще се спра на отделните разстройства в тази група, като ви посоча осеви основни клинични симптоми и синдроми, които могат да ви ориентират за диагнозата и ви дам моя практически съвет за вашето поведение в тези случаи.
Осев симптом на цялата група емоционални разстройства, които още се наричат и тревожни разстройства, е повишената тревожност. Тя много често е маскирана с друга симптоматика, с различни соматични оплаквания като главоболие, болки в стомаха, проблеми в съня, безапетитие, повишена раздразнителност, проблемно поведение. При малките деца до 3 годишна възраст обикновено се срещат само отделни симптоми на повишена тревожност. При тях трудно може да се постави клинична диагноза на определен вид тревожно разстройство, но те много често се различават от здравото и жизнерадостно дете по лошия си сън, лошия апетит, повишената плачливост по незначителни поводи. Така или иначе такова дете има риск от развитието на тревожно разстройство по-късно и вие трябва да го имате предвид във вашата ежедневна практика или в случаите, когато проследявате развитието на детето. В зависимост от това, кога и как се появяват тревожните разстройства, в кой период от детското развитие те най-често се срещат ние ги разделяме на две групи. В първата група попадат тези, които се срещат предимно в детска възраст и това са тревожно разстройство от раздяла или както го наричат в често срещаната специализирана литература – сепарационно тревожно разстройство. Другото често срещано в тази възраст тревожно разстройство е генерализираното тревожно разстройство. Тук попадат и детските страхове и т. нар. преди в старите класификации моносимптомни неврози, тикове, вторична енуреза, енкопреза, разстройство на съня. Другата група тревожни разстройства, които можем да срещнем вече в юношеската възраст и които се срещат и в зряла възраст, са паническото разстройство, обсесивно-компулсивното разстройство или т. нар. натраплива невроза, посттравматичното стресово разстройство и социалната фобия. Това, което ги обединява всичките, е повишената тревожност. Според диагностичните критерии на МКБ – 10, с които работим, необходим срок за проява на тревожни симптоми, за да поставим диагнозата е поне 2 седмици за сепарационното тревожно разстройство и поне 6 месеца за останалите.
Какво е характерно за сепарационното тревожно разстройство или тревожно разстройство от раздяла? Това е разстройство, което се среща в детството и което се изразява с повишена тревожност и страх на детето да бъде разделено най-често от майката, която е значим обект за него. Детето отказва да ходи на училище, отказва да посещава детската градина, отказва да излиза от вкъщи без майката. То има проблеми със съня, може да има различни соматични оплаквания и в основата на всичко седи болестния страх от раздялата най-често с майката. Психолозите добре обясняват причината за това разстройство. Обикновено в основата му седи не добре изградена обектна връзка или привързаност с майката в първите години на живота. Какво трябва да правим в тези случаи? Когато родители се оплачат, че детето им плаче, страхува се да излиза без тях от вкъщи, не иска да ходи на градина и т.н., вие би трябвало да помислите, че би могло да се касае и за това разстройство и да дадете съвет на майката да посети психолог, който би могъл с поведенчески похвати да помогне за справяне. В тези случаи медикамента едва ли би решил проблема. По-скоро психотерапевтични интервенции, които могат да се извършват или от детски психиатър, или от психолог.
При генерализираното тревожно разстройство отново е налице една повишена тревожност и страх спрямо различни събития и въпроси. То се среща обикновено след 6 годишна възраст, протича хронично, много често тревожността и страховете са придружени от обилна вегетативна симптоматика – изчервяване, изпотяване, понякога дори изпускане по малка нужда. Това състояние също се отразява крайно неблагоприятно върху ежедневното функциониране на детето. И тук е добре да посъветвате родителите да се обърнат към психолог или детски психиатър, който отново с поведенчески психотерапевтични похвати и интервенции може да реши проблема. Детските психиатри в тези случаи не препоръчваме медикаментозно лечение като средство на първи избор. Средство на първи избор трябва да бъде психотерапевтичния подход и медикамента би могъл да бъде помощно средство, ако не сме постигнали успех в лечението.
Специфичните фобии, характерни за детството страхове спрямо определени обекти или предмети, последвали с отбягващо поведение. Детето се страхува от куче или от пчела, или от котка, то избягва контакти с тези животни. В случай, че това се наложи, то става много неспокойно, може да се изпоти, да се изпусне дори по малка нужда, да започне да се оплаква от главоболие, не може да спи и както виждате това състояние също може да доведе до едно сериозно нарушаване на ежедневното функциониране на детето. За да поставим обаче тази диагноза специфични фобии като тревожно разстройство, обръщам внимание, че е необходимо да има една продължителност във времето, поне 6 месеца. Едни преходни страхове в рамките на седмица, две, които преминават спонтанно, не са специфични фобии като тревожно разстройство, характерно за детството. Друго едно тревожно разстройство, което обикновено остава неразпознато, това е една повишена тревожност при съперничество на сиблингите. Какво означава това? Това става обикновено тогава, когато се ражда второ дете в семейството, а първото дете е неподготвено психологически за това. Появата на второто дете, насочване на вниманието към него , т. нар. детрониране на първото дете е условие за развитие на една повишена тревожност, враждебност и агресия към второто дете и много често регресивно поведение. По-голямото дете, което е пренебрегнато психологически, така да се каже детронирано, то не е в центъра на вниманието на родителите, започва в поведението си да се държи като бебе – иска да ляга в количката, да смуче пръста си, започва, ако преди това е имало контрол над тазовите си резервоари, да се изпуска отново по малка нужда, може да започне да говори по бебешки. Това регресивно поведение обикновено плаши родителите и те могат да потърсят вашата помощ. И тук една компетентна психологична намеса и съвет може да реши проблема. Добре е да знаете, че това може да се случи и когато майката, бъдещата майка идва при вас, посещава ви наред с проследяване на нейното биологично развитие и нейната бременност, е добре да е я посъветвате тя да може психологически да подготви по-голямото си дете, че ще се появи нов член, към който вече ще има разделение на вниманието на родителите между единия и другия, т.е. фамилният лекар е този, който е добре да насочва вниманието на родителите и към този много сериозен проблем, за да не се стигне до такова разстройство у първото детето в семейството. По отношение на вторичната енуреза и енкопреза вие знаете, че това са чести разстройства, заболявания, т.нар. моносимптомни неврози, които се появяват след някакъв стрес. Той може да бъде най-различен – да кажем детето има проблеми в детската градина, не иска да ходи там, било е обидено, набито, нагрубено, малтретирано и започва необичайно да се изпуска по голяма и малка нужда, след като вече е имало установен контрол върху тазовите си резервоари. В този случай психотерапевтичният подход и извличане на детето от психотравмиращата обстановка може да бъде решаващо за лечението. Разбира се тук и медикаменти, транквилизиращи средства могат да помогнат. В практиката най-често се дава малко тиоридазин за малките деца, ако има проблеми със съня, сънят е много дълбок може вечерно време на детето да се даде малко ноотропил, 400милиграма пирамем, за да се направи по-повърхностен съня и то да започне да се събужда. Тук причината е не толкова проблемът в съня, а по-скоро стресът. Следователно извличане от стресовата ситуация, успокояване на детето, а не упреци за това, че то е започнало да се изпуска, считам, че ще даде по-добри терапевтични резултати, отколкото да разчитаме само на медикамента.
С няколко думи за тиковете. Това са много чести невротични прояви в детска възраст. Тиковете са неволеви движения на отделни мускулни групи. Те могат да се сменят във времето, да обхващат една или друга, или повече мускулни групи. Най-често срещани са преходните тикове, които се появяват и преминават. Това, което вие трябва да знаете е, че те нощно време, по време на сън изчезват. Те се засилват при напрежение, при насочване на вниманието към детето и при забрана: „Не ги прави!”, тогава те се появяват с по-голяма сила и водят вторично до стрес, защото околните започват да подиграват детето за това, че то има тикове, например в училище или в градината, родителите го упрекват и му казват: „Престани!”. В тези случаи вашето поведение трябва да бъде следното: пак на преден план психотерапевтичен подход, съвет към родителите и търсене на причината. Обикновено причина е някакъв психологичен стрес. Това могат да бъдат най-различни неща. Например бащата и майката са се скарали, нещо необичайно, което детето до тогава не е чуло и виждало вкъщи. Това може да бъде стрес за детето и то да започне да заеква, да има някакви тикове, най-често мигане, проблеми в детската градина, проблеми на улицата, проблеми в училище. Тези преходни тикове са лечими с малко тиоридазин, В комплекс, успокояване на детето, успокояване на семейството и нещата преминават. В някои случаи обаче тиковете се усложняват, стават постоянни и се развива т. нар. синдром на Турет. Това са хронични тикове с продължителност повече от година, при които имаме комбиниране на вокални и на моторни тикове. Това е едно сериозно, инвалидизиращо състояние. В тези случаи непременно трябва да се търси специализирана помощ на детски психиатър за едно адекватно лечение. Трудно, но се лекуват тези състояния. Аз мога да ви кажа групите лекарства, които се използват при хроничните тикове и при синдрома на Турет, но бих ви посъветвала да насочвате към специалист, за провеждане на лечението, да не проявявате вие първи активността при започване на лечение с тези медикаменти. Те са халоперидола, лекарство невролептик, който се използва и в “голямата психиатрия” за лечение на тежките психози, много внимателно в малки дози трябва да се дава, защото може да има странични явления. По-нов препарат е респиридона, рисполепт, който е също атипичен антипсихотик, използван в голямата психиатрия за лечение на психози, но и тук в малки дози повлиява добре Турет синдрома, разбира се и други медикаменти. Според някои автори добър ефект могат да имат медикаменти от групата на селективните инхибитори на серотонина есесерайс т. нар. антидепресанти и други. Но все пак аз мисля, че лечението на тези деца трябва да се прави от специалист като то е комплексно – към медикаментозното лечение се предлагат много психотерапевтични поведенчески интервенции, също съвети към семейство, обучение на семейство и само такъв комплексен терапевтичен подход може да доведе до добри резултати.
По отношение на другата група тревожни разстройства, които срещаме в юношеската възраст и в зряла възраст, също бих искала да насоча към няколко акцента вашето внимание към клиниката, защото тези пациенти непременно за първи път идват при вас и ако вие ги разпознаете и ги насочите своевременно към специализирано лечение, терапевтичният ефект може да бъде много добър. Какво представлява социалната фобия? Тя се нарича още отбягващо поведение. Това е разстройство, което за първи път се диагностицира в юношеска възраст. Проявява се в пристъпи на безпокойство и страх на пациента от попадане в различни ситуации, при които се среща с непознати или т. нар. страх от непознати. Само мисълта, че може да се срещне с непознати прави юношата тревожен, с понижено самочувствие, той се изолира от околните, не иска да излиза, отбягва всякакви ситуации, в които може да срещне непознати, защото страха го завладява до степен, когато той може да не може да пророни дума и наред с това да има много вегетативна симптоматика – изпотяване, студени вълни, изтръпване на крайниците, студени крайници. Този дискомфорт кара юношата с това разстройство да избягва среща с непознати и разбирате, че това сериозно нарушава неговото ежедневно функциониране било вкъщи, било сред близки, било сред съученици. За да поставим тази диагноза е необходимо да имаме критерия продължителност във времето между 6 и 8 месеца. Такива симптоми трябва да има, за да можем да кажем, че се касае за социална фобия. С какво се лекува социалната фобия? Наред с психотерапевтична поведенческа терапия, медикаменти на първи избор са медикаментите от групата на есесерайс, селективните инхибитори на серотонина. Това са антидепресанти, които са ефективни в този случай. За детско-юношеската възраст – сертралина е медикамент от тази група, който е разрешен и за деца. При юношите добър терапевтичен ефект, с който и аз имам опит е серопрама, който е също от тази група. В специализираната литература много се говори и се използва и флуоксетинът. Това са медикаменти, които помагат. Добре е това лечение да се започне от специалист, а фамилният лекар след това може да го продължи.
Натрапчивата невроза или т. нар. Обсесивно-компулсивното разстройство е често разстройство в юношеската възраст. В детството също го има, но тогава то трудно се диагностицира. Поради това, че малкото дете, поради своята психологична незрялост не може да вербализира странността на феномена натрапчивост. При малкото дете можем да наблюдаваме т. нар. компулсивни прояви – то мести, подрежда, преподрежда, брои, но то не може да ви каже с думи „аз правя това, защото ми идва някаква мисъл, че ако не го направя, ще се случи нещо лошо на майка ми или на мен, или ще се разболея и т.н.” Затова при малкото дете на преден план са компулсиите, а вече при по-големите, при юношите вече има и истинските натрапчивости. Какво представлява натрапчивостта? Това са нежелани мисли, образи, дори действия, които нахлуват в съзнанието на индивида, той разбира тяхната нелепост, разбира, че те са нереални, но те го правят тревожен и той не може да не им се подчини. Той трябва да направи нещо, т. нар. ритуал, за да махне тревожността, свързана с натрапчивостта. Най-често в юношеска възраст имаме натрапливи мисли от замърсяване, от болести. Много чести и много мъчителни могат да бъдат натрапливи мисли със сексуално съдържание, насочени към родителите. Това прави юношата безкрайно тревожен и той е принуден да извършва различни ритуали, за да отмахне тези мисли и да намали тревожността. Това може да му отнема много време. Той може с часове да хлътва и да ангажира времето си в тези ритуали и това разбира се да се отрази неблагоприятно на обучителния процес, на ежедневното функциониране вкъщи, той да се изолира от околните, да не излиза поради това, че те забелязват неговото ритуално поведение. Какво трябва да се прави в тези случаи? Аз си мисля, че фамилният лекар това разстройство може да го разпознае и то се разпознава по това, което родителите ще кажат: „Нашето дете започна необичайно да се мие с часове, не излиза от банята. Връща се от училище, хвърля чантата и влиза в банята – мие се с часове до разраняване на ръцете.” Тези неща са необичайни за детето. Има ли такива оплаквания, добре е да се опитате да разговаряте с детето или с юношата и той много често, ако сте направили добра емоционална връзка с него и имате достатъчно време, което в графиците на фамилния лекар ми се струва, че е дефицит, защото той има график и трябва да приеме много пациенти. Едва ли ще има време например 1 час да разговаря, но ако имате това време и можете да предразположите юношата или детето с такъв проблем, то ще ви сподели, че се измъчва от тези страхове и че му трябва да направи съответното движение, за да се освободи от страха. И тогава вие можете да помогнете. Какво трябва да правите в тези случай? Добре е, ако имате възможност да го насочите към специалист. Защо? Защото има и много психологични моменти. В много случаи на преден план може да бъде поведенческата психотерапия и едва тогава медикамента, успокояване на семейството. Семейството трябва да разбере, че се касае за психично разстройство, а не за поведение на неподчинение на детето, като протест на техни забрани. След като специалистът е назначил лечение с медикаменти, вие бихте могли да ги контролирате и продължите. Кои медикаменти в този случай също помагат?
Пак това е групата на антидепресантите, вече по-новите. Това са селективните инхибитори на серотонина, за които ви говорих и при социалната фобия, същите медикаменти и тук помагат. А от по-старите три-циклични антидепресанти – кломипрамина или анафрамила, който все още също може да бъде използван като медикамент за специфично лечение на обсесивно-компулсивното разстройство.
Искам да обърна вашето внимание върху нещо, което е близко до вашата ежедневна практика – това е една особена група на деца с натрапчивост или тикове, при които причината за тези прояви е един автоимунен процес. Те се дължат на стрептококови хронични инфекции, които са довели до автоимунно заболяване и в специализираната литература това състояние е известно като Пандас синдром или това е педиатрично автоимунно невро-психиатрично разстройство, което е свързано със стрептококова инфекция. Аз мисля, че в тези случаи вие можете да бъдете много полезни. Ако имате едно дете или юноша, което често боледува от ушни или гърлени инфекции и вие сте доказали, че се касае за стрептококова инфекция и във хода на боледуването вие забелязвате, че се появяват тикове или натрапчивост, едно адекватно противовъзпалително лечение води до намаляване, дори до пълно изчезване на тиковете и натрапчивостите. Тук не се налага да прилагаме други медикаменти. Освен това, в тези случаи е добре, за да си потвърдите диагнозата, да вземете един гърлен секрет, да видите какво е нивото на антителата и ако се окаже, че имаме повишено ниво на антистрептококови антитела, ако в гърленият секрет има бетахемолитичен стрептокок, да лекувате адекватно противовъзпалително. Това ще ви доведе до подобрение, дори до пълно излекуване на натрапчивости и тиковете.
Няколко думи за паническото разстройство. Какво представляват пристъпите на паника? Поради това, че те протичат много често със соматична симптоматика, тя може да бъде дори водеща, те идват при вас, най-напред ще дойдат при вас. Но в основата на всичко седи един повишен страх и тревожност, който се появява на пристъпи. Пристъпите могат да траят около няколко минути, до 5-6 минути. Това е силен страх, силна тревожност, изпотяване, сърцебиене, прималяване, в някои случаи дори изпускане по малка нужда и тези соматични симптоми карат пациентите да отиват при фамилния лекар, да се търси соматична симптоматика, такава не се намира. В основата седи страха. Той се появява при определени ситуации, да кажем попадане в тълпи, сред много хора или в трамвай, в затворено пространство. И тези пристъпи могат като честота да се явяват един път до два пъти седмично, до един-два пъти месечно или по рядко, но те са свързани обезателно с отбягващо поведение. Поради пристъпа пациентът престава да излиза, избягва затворени пространства, дори сме имали случаи, при които отказва да ходи на училище, защото може да му се случи на улицата, т. е. настъпва едно състояние на т. нар. инвалидизиране. Той не може да функционира в ежедневието си. И какво бихте могли вие да направите в тези случаи? Да мислите за това разстройство след като направите нужните соматични изследвания и видите, че няма соматична причина за това. Да се насочите към това, че може да се касае за психиатрично разстройство, за паническо разстройство и какво да правите? Тук пак помагат медикаменти като селективните инхибитори на серотонина, да кажем серопрама, ципралекса е добър. Той пак е от тази група. И заедно с ксанакс/бензодиазипини, които се дават за кратко време в дози, които да копират страха и отново в комбинация с поведенческа терапия.
- Някой от генеричните медикаменти бихте ли препоръчали също или само тези, които споменахте?
- Ксанаксът е от групата на бензодиазепините, софанакс разбира се. Аз се сещам с тези названия. Българските ги знаете дори по-добре от мен, защото те непрекъснато се променят.
- Питам във връзка с евентуалните им странични ефекти, дали в детската възраст има някакви особености?
- В юношеската възраст спокойно могат да се дават. В детската възраст така или иначе при малките деца паническото разстройство не се диагностицира. То се диагностицира в юношеска възраст. И спокойно могат да се дават в дозировки, които са съответни, близки до възрастните. Що се касае до ципралекса, който е от групата на есесерайс. Има го в нашата мрежа. Той е хубав медикамент, но трябва много внимателно в началото да се почне с по-малка доза, с половин таблетка, т. е. има определени схеми за лечение, които едва ли аз сега точно мога да ви ги кажа. В тези случаи пак е добре специалистът да започне лечението, а фамилните лекари да го продължат. Но каква е ролята на фамилният лекар? Тя е много важна в тези случаи – да разпознае и да насочи. Разбира се за много от вас това ще е трудно, ако вие сте в такова работно място, където нямате нужните специалисти, но независимо от това, вие може в случай на панически пристъп да се справите, да дадете ксанакс или диазепан или нещо в момента, но след това за едно по-дълго и истинско лечение е добре да насочите към специалисти. Може би вие ще кажете: къде? За съжаление детските психиатри в България са все още много малко, в София те са концентрирани предимно в Александровска болница, където се намира Клиниката по детско-юношеска психиатрия. Има няколко частно-практикуващи детски психиатри, професор Ачкова, която е на такава практика в момента, и аз съм на такава практика. В Центъра за психично здраве на Екзарх Йосиф има Кабинет по детско-юношеска психиатрия. Това е в София. В Пловдив има такива специалисти доцент Миджирова и други лекари. Във Варна има хубаво отделение към Университетската болница по детско юношеска психиатрия със специалисти. В Хасково има специалист по детска психиатрия. В Благоевград също. В Плевен има лекари, които са обучени, но нямат специалност. Така или иначе могат да поемат случаите. Така че, аз си мисля, че е добре да ги насочвате дори към психиатър, който ще прецени, дали може да се справи, ако не може, той ще знае къде да намери детски психиатър. Но да не ги насочвате към невролози. Защото невролозите в тези случаи не могат да помогнат.
- Няколко думи за реимбурсацията на тези медикаменти, тъй като, предполагам че много често напрежението на родителите е свързано с финансовите им проблеми, а води до съответно повишена тревожност при децата и това е сериозен проблем вече.
- Касата ги реимбурсира в голям процент, но трябва да има консултация с психиатър. След това те се реимбурсират. Те не са и чак толкова скъпи. Аз например знам, че серопрама е някъде между 20 и 25 лева. Антидепресантите не са толкова скъпи както невролептиците, които са много скъпи, тези които се използват са невъзможни за човек да си ги купи, ако не се реимбурсират. Мисля че не е проблема за този вид разстройства толкова скъпото лечение, по-скоро адекватното лечение е проблема.
- И преодоляването на тази вътрешна съпротива да се ходи при психолог или психиатър. Родителите знаят, че има проблем, но самата дума психиатрия като че ли ги плаши. Какво може GP-то да направи?
- Това е така, макар че вече нашето общество започва да разбира и да търси детските психиатри, да разбира необходимостта от такъв вид специалисти. Защото детският психиатър не се занимава само с лечение на тежки психични разстройства каквито са психозите, тежките степени на умствено изоставане и т.н. Той още повече се занимава с тези гранични случаи, при които понякога не лекарството, а съвета – психотерапевтичният подход е решаващ за лечението. Мисля си, че когато се каже детски психиатър, не трябва да има никакъв страх от това, че обезателно пациентът е луд. Няма такова нещо. Напротив, често пъти един съвет към родителя, как да подходи към детето, може да реши проблема. Следователно GP- тата това трябва да знаят и да обясняват на родителите, че консултацията при детския психиатър не е винаги свързана с тежка патология и не значи психично заболяване в тесния смисъл на думата. Към него може да се обърне родител за съвет по отношение обучението на детето, адаптацията на детето, поведението на детето, както и към психолога разбира се. Малко по-късно ще ви обърна внимание на някои разстройства, които пък изискват обезателно консултации от психолог. Аз мисля, че ако познавате разстройството, ако сте убедени, че вашият детски психиатър е вашият желан сътрудник в лечебния ви подход към децата с проблеми, мисля че можете да убедите родителя да ги потърси.
Няколко думи искам да ви кажа и за синдрома на хиперактивност или т. нар. хиперкинетично разстройство. Това е едно често разстройство. От 5 до 7 % сред децата в ранна училищна възраст го има. За съжаление много често то остава неразпознато, особено в ранната детска възраст, защото тогава е много трудно да се отграничи нормалното поведение на едно палаво дете от симптомите на едно дете с хиперкинетично разстройство. Много е трудно дори и за специалиста. Кое е много важно за поставянето на тази диагноза? Да имаме информация от повече от един източник, т. е. родителят казва, че детето му е с едно проблемно внимание, с една повишена двигателна активност, не се задържа на едно място, не спазва правила. Същите неща ги казва учителят от училище, за същото нещо можем да имаме сведения и от близки, които познават детето, т. е. информацията от няколко източника плюс осевите симптоми, за които аз ще ви кажа след малко и плюс една продължителност във времето поне 6 месеца е основание да поставим диагнозата хиперкинетично разстройство или синдром на хиперактивност. Кои са осевите симптоми? Три са – невнимание, хиперактивност и импулсивност. Невниманието може да се изразява с това, че детето непрекъснато се разсейва от външни стимули, губи си нещата, не може да се организира, в клас става, сяда, не спазва никакви правила. Хиперактивното поведение отново също е в това. Особено то проличава, когато детето тръгне на училище, тогава то прави впечатление, че не е като останалите деца – става, разхожда се в класа, не внимава, обажда се, не спазва правилата в групата, блъска другите. Тези неща няма начин да не бъдат забелязани и обикновено учителите са тези, които дават първите сведения, че детето не се справя поради това, че не внимава и поради това, че има проблеми с поведението си в клас. Много често такива деца могат да имат и трудности в усвояването на материала, могат да имат проблеми с усвояване на четенето, с писането. Ние ги наричаме специфични обучителни разстройства, т. нар. дислексия, дисграфия, дискалкулия. Много често тези деца имат проблемен сън, трудно заспиват, могат да имат и нощно напикаване. Какво трябва да правите? Това, което фамилният лекар в тези случаи трябва да може да разбере, дали това хиперактивно поведение не се дължи на някакво соматично заболяване, защото такова поведение може да има едно дете със заболяване на щитовидната жлеза, дете с чести алергии. В тези случаи разбира се лечение на основното заболяване може да доведе до подобряване на хиперактивността у детето. А истинското хиперкинетично разстройство, то е както ви го описах – детето е соматично здраво, обаче има тези прояви на хиперактивност, импулсивност и агресивност. Тези деца много често са с понижено самочувствие, те са изолирани от връстниците си. Какви са рисковете? Това, което трябва да знаем за това разстройство е, че то започва в детството, продължава в юношеството и в 30 % от случаите може да се срещне и в зряла възраст. Следователно ранното диагностициране, адекватното лечение може да предпази от неблагоприятните последствия в зряла възраст. Кои са рисковете?
Много често такива деца имат (ние го наричаме коморбидитет) съпътстващо с хипрекинетичното разстройство и друг вид поведенчески разстройства – с асоциално поведение, повишен риск за злоупотреба с дроги, много често съпътстващи могат да бъдат тревожни разстройства, заедно с хиперкинетичното. Ние психиатрите знаем, че е много трудно да разграничим една ранна мания, ранно афективно разстройство от едно хиперкинетично дете, но това е вече работа на детския психиатър – да може да прави тази диференциална диагноза. Разбира се лечението е съвсем различно. Как се лекуват тези случаи? Тук много важен е мултидисциплинарният подход при диагноза и при лечение – оценка от психолог, оценка от логопед, ако детето има и логопедични проблеми, оценка от специален педагог за педагогическите му дефицити. Лечението е комплексно при поведенческа психотерапия, обучение и съвети на семейството и в по-тежките случаи медикаменти. Кои медикаменти? За наша радост в България вече през тази година ще бъде пуснат на пазара ( той е регистриран, сега сме в процес на обучение и прилагането му) новият за нашата страна психостимулант, това е препарата консерта. Това е метилфенидат с удължен ефект на действие, който се дава един път дневно и който лекува адекватно хиперкинетичните деца, особено когато имаме хиперкинетичност, импулсивност и поведенчески разстройства с едно съпътстващо опозиционно поведение. На този етап от налагането на медикамента в България изискването е лечението да се прави от детски психиатър. Тъй като медикаментът е стимулант, ще бъде изписван със специални рецепти, ще трябва много внимателно да се подхожда, защото в специализираната литература има данни за повишен риск от пристрастяване, макар че в Америка стимулантите се прилагат масово. В специализираната литература се твърди, че там има една хипердиагностика на разстройството и свръхизписване на медикамента с търговски цели. У нас за сега няма така опасност, но го има този момент, защото последните 20 години стимулантите за лечение на деца бяха спрени и ние не разполагахме с нищо друго, освен с три-циклични антидепресанти, които си имат своите рискове от приложението в тези случаи, и само с психотерапевтични интервенции. Така че какво вие бихте могли да правите в тези по-леките случаи – да ги насочите към психолог за психологични интервенции, а в по-тежките случаи обезателно към детски психиатър за консултиране и приемане на лечението.
Ако представлява интерес, мога да кажа и няколко думи за разстройства на хранителното поведение. Мисля, че е доста актуална тема, защото и тази група разстройства е първо много актуална, второ – има много сериозен соматичен риск за болните, който може да доведе до смъртни случаи и много трудно лечение. Известно е, че разстройството на хранителното поведение се диагностицира за първи път в пубертета, тогава е първият пик на тези – анорексията като безапетитие и булимията като свръхядене и след това повръщане и очистване на организма, са двете разновидности на едно и също разстройство, в основата на което стои един повишен страх от храната, една болестно променена представа за тялото и различни прояви от страна на индивида за контрол на теглото.
- Говорим не просто за злоядо дете.
- Това е юношеската възраст с този патологичен страх от храната, болестна промяна на перцепцията на тялото. Анорексичният се вижда, макар и да е слаб, дебел, особено в определени области на тялото - около ханша, корема. Това е променената перцепция за тялото и болестният страх от това: „аз ако хапна, ще ми се залепи и аз ще се променя” и вече поведение за контрол на теглото. Какво е това поведение? То е повръщане, диети, ограничаване на всякакви храни. Те стигат дори и до по-тежки случаи и могат да изключат всякакъв вид храни и да приемат определен вид плодове или определен вид течности, много движения – изкачване по стълби, гимнастики, за да отслабват и да контролират теглото, непрекъснато мерене. Кои са соматичните прояви? Тежката анорексия е с много соматични прояви, ендокринните промени, спиране на мензиса, чупене на ноктите, промяна на електролитния баланс, чупливост, опадане на косата и падане на кръвното с много тежки последствия. В моята практика за съжаление имах един пациент, който почина с много тежка анорексия, който изпратихме в метаболитното в ИСУЛ, но не успяха и там да го спасят, и със съпътстваща психиатрична патология. Такива пациенти са депресивни, те се изолират от света. Те са щастливи само тогава, когато могат да контролират яденето си и теглото си. Те са раздразнителни, не могат да учат, защото непрекъснато мислят как и какви диети да прилагат. Другата разновидност е булимията, при която за кратко време се приема голямо количество храна, след което следва очистващото чрез повръщане, чрез лаксативи, изхвърляне на тази храна и тук в основата седи страха от тялото, повишаване на теглото и страха от храната. Какво трябва вие да правите? Когато родителят ви даде сигнал, че детето започва да ограничава храни, отслабнало е за много кратко време, например 10, 12 кг, прави безкрайно много движения, не приема течности, спрял е мензиса, трябва обезателно да го насочите за психологична и психиатрична консултация след това, а не да се опитвате соматично да лекувате. Тук няма да стане с медикаменти, а с комплексно психотерапевтично пренастройване на организма и на този болестен страх от храната и за тялото.
Накрая две-три думи за едни други разстройства, които обезателно изискват психологична интервенция. Това са разстройства със забавяне на говорното развитие. Ако детето до 3 години не е проговорило, трябва да го насочите към психолог и да не успокоявате близките „нека да почакаме, то ще проговори”, защото тук може да се касае за разстройство на рецептивната, на експресивната реч, което да налага психологична и логопедична консултация и след това, ако трябва вече, лечение.
- Защото насочването към психолог не е някаква крайна мярка, която трябва да се отлага непрекъснато. По-скорошното посещение при психолог е за предотвратяване на натрупването на допълнителни комплекси в детето, че не е като другите.
- Добре е и за превенция на по-сериозно усложнение и забавяне в развитието. Добре е да бъде оценено от психолога. Психологът ще каже какво е развитието му интелектуално и какво трябва да се прави.
- Други общи насоки към общопрактикуващите лекари по отношение не начина на контактуването им със семейството като цяло, конфликтите в семейството като цяло – може би те са запознати най-добре с евентуалните психични проблеми на родителите и как те се отразяват на детето?
- Много са проблемите на семействата и най-различни, но мисля, че ако фамилният лекар подхожда с емпатия, съчувствие към родителите и с желание да ги подкрепи, мисля, че биха го разбрали и биха търсили неговата помощ, защото всеки случай е индивидуален и проблемите са различни, но когато лекарят е отворен към проблемите на семейството, тогава то ще го потърси.
- Благодаря Ви много! Надявам се да бъдем полезни с всичко това, което казахте. Мисля, че са изключително ценни напътствията, които дадохте.
- Проблеми много има, с удоволствие бих говорила и друг път пред вас. Разбира се информацията, която дадох сега е много. Дано да съм ви полезна!
- Благодаря ви! За други въпроси доц. Д-р Светла Стамболова може да бъде потърсена в Център “Мана”, София, тел. (02) 955 49 36.