Д-р Радка Куманова
Гастроезофагиална рефлуксна болест при деца и кърмачета
- Здравейте! С удоволствие ви представям д-р Радка Куманова, която е работила дълги години, още от 1971г. като главен асистент в Детска гастроентерологична клиника на Университетската болница към Медицински Университет – София, а понастоящем е консултант по детска гастроентерология в Медицински Център „Детско здраве”, който се намира в София на улица “Ами Буе” № 27.
Д-р Куманова имаме доста запитвания, особено от общопрактикуващи лекари, за проблеми свързани с оплаквания от стомашно-чревния тракт, особено при деца и кърмачета. Затова като начало бих искала да ви попитам, какъв дял имат гастроентерологичните заболявания сред децата?
- Гастроентерологичните заболявания стоят на второ място по честота след заболяванията на дихателната система. Като най-чести прояви още от най-ранното детство, в кърмаческата възраст, е именно гастроезофагиалният рефлукс, функционалните коремни болки и запекът.
- Какво точно представлява гастроезофагиалната рефлуксна болест (ГЕРБ)?
- Гастроезофагиалният рефлукс е ретроградно движение на стомашното съдържимо от стомаха към хранопровода, като там се придвижва както въздух, така и течно съдържимо, приетата храна, някои ензими и жлъчно съдържимо, които могат да имат увреждащо влияние върху лигавицата на хранопровода. За гастроезофагиална рефлуксна болест се говори, когато освен това патологично движение на тези течности и съдържание на стомаха, се добавят и други симптоми, предизвикани именно от въздействието на тези върнали се в хранопровода течности и съдържимо. Тогава се появяват болки, тогава повръщането и регургитациите са по-силно изразени, а се добавят и симптоми от страна на други системи и органи, най-често от страна на дихателната система – горни дихателни пътища, бронхи и бели дробове.
Гастроезофагиалният рефлукс може да бъде първичен и вторичен. Първичен е тогава, когато не се установяват други съпътстващи заболявания и в този случай той се проявява само с регургитации, т. е. връщане на части от съдържимото на стомаха или с повръщане, което включва вече цялостно изпразване на стомаха, под влияние на това, че се свива, съкращава мускулатурата на самия стомах. При вторичния рефлукс съществува и друго заболяване, което благоприятства именно връщането на съдържимото на стомаха към хранопровода и най-често тази гастроезофагиалната рефлуксна болест като вторична проява се среща при неврологични заболявания, когато не е съвършена регулацията на гастроезофагиалния свинктер, на пилорудеалната област, когато има някакво друго органично заболяване на централна нервна система, при аномалии на гастроентестиналния тракт и при недоносеност, където генезата на това състояние може да бъде комплексна.
- Има ли нещо друго специфично за децата и кърмачетата, което е по-различно от ГЕРБ при възрастните?
- По отношение на разликите с ГЕРБ при възрастни може да се каже, че по-често в детската възраст е само гастроезогафиалния рефлукс, без това да е болест и честотата на това състояние е най-голяма в периода на новороденото, като при недоносени деца в първите 3, 4 месеца тя може да достигне до 85 % сред новородените недоносени, а вече при нормално родените с нормално тегло доносени деца честотата е 32 до 67 %, според различни проучвания в различни страни. За съжаление у нас няма такова проучване. Само 5 % от децата, които са имали гастроезофагиален рефлукс в ранната кърмаческа възраст, на 1 годишна възраст вече нямат болестни прояви. С това именно се отличава детският гастроезофагиален рефлукс, но когато става дума за гастроезофагиална рефлуксна болест има включване на други симптоми. При една част от децата, именно в тези 5 % остават симптоми, които наподобяват тези при възрастните и може те да останат дълготрайно боледуващи, дори и във възрастта над 18 години.
- Какво е необходимо да знае общопрактикуващият лекар, за да реагира адекватно на такива оплаквания?
- Преди да изброя кои са симптомите при гастроезофагиален рефлукс и гастроезофагиална рефлуксна болест бих искала за кажа за причините за това състояние. Те все още остават не съвсем изяснени, защото точното изясняване на причините изисква многостранни изследвания, с апаратура предимно, което в ранната детска възраст е почти неприложимо, но може да се каже от проведените научни изследвания, че причините са различни – малостойност преди всичко на гастроезофагиалния свинктер, на мускулната част, която отделя стомаха от хранопровода и нарушена регулация в движението на този гастроезофагиален сегмент и пилородеалната област. Разбира се при вторичния рефлукс играят роля и други фактори, които са заложени в други органи и системи, преди всичко в централна нервна система, която командва именно регулацията на опразването на стомаха, гълтателния рефлекс и изпразването на цялостния храносмилателен тракт, което играе роля при рефлукса.
- Какви са симптомите на гастроезофагиалния рефлукс и съответно на гастроезофагиалната рефлуксна болест?
- При малкото кърмаче гастроезофагиалният рефлукс предизвиква връщане на хранително съдържимо преди всичко в устната кухина и по това лесно се разпознава, но в някои случаи липсва такова връщане, но детето опъва в дъга тялото си назад, може да плаче при започване на храненето, да бъде по-възбудено през целия ден, да е нарушен неговият сън и да отказва хранене. Може плача да е много продължителен, да се яви продължително хълцане и в крайна сметка да намалее броя на дефекациите. При по-големи деца, когато те могат да изразят оплакванията си, се явява болка зад гръдната кост, парене зад гръдната кост, като топлина, освен това те усещат връщане на кисело-горчиво съдържимо в устната кухина. Понякога се закашлят и продължително хълцат. По същия начин както при кърмачетата се нарушава храненето като се явява безапетитие и понякога затруднено преглъщане.
- Чувала съм, че петна по възглавничката може да бъде ориентир за майката?
- Когато кърмачето няма особени прояви и не връща толкова често или не повръща, може само по време на сън да се яви намокряне на възглавничката, което се нарича „симптом на мократа възглавница” и по това да се съди, че детето рефлуктира нощем, по време на по-продължителния сън.
- А при по-големите деца?
- При по-големите деца нощната кашлица е симптом, който показва, че има дразнене на ларинкса, трахеята от попаднало върнато съдържимо по време на сън, но обикновено тези симптоми се появяват вече при гастроезофагиална рефлуксна болест, докато самият гастроезофагиалнен рефлукс бива физиологичен акт и може да не се съчетава с други симптоми, освен едно изплюване буквално на част от съдържимото на стомаха, без детето да бъде неспокойно, без да се нарушава неговият сън. Когато ги има болестните симптоми, които особено се отразяват на тегловната крива на детето, това е наистина обезпокоително и тогава наистина се говори за гастроезофагиална рефлуксна болест и това изисква изясняване и лечение по-нататък. Проблемни са главно случаите, когато преобладават симптоми от страна на дихателната система, защото съдържимото на стомаха може да се връща незабелязано и да предизвиква само дразнене на ларинкса и трахеята, да се наблюдава една продължителна кашлица, при което тя да се отдава на друго заболяване, а не на самия гастроезофагиален рефлукс. Тогава е трудно и без някои изследвания не може да се докаже първопричината за кашлицата. Но обикновено в кърмаческата възраст основен симптом е пероргитацията и не остава незабелязано, така че общопрактикуващият лекар знае често, че това е физиологично явление, среща се често и може да даде определени съвети на родителите как да постъпват при това физиологично състояние. Ако симптомите не се преодолеят до 6 месечна възраст или поне не намалеят по сила и по честота, трябва още в ранните месеци да се изяснят нещата и да се търси и друга причина, която може да обясни рефлукса, т.е. да се касае за вторичен гастроезофагиален рефлукс, който изисква друго поведение.
- Какви консултации е необходимо да направят родителите?
- Родителите би трябвало да бъдат насочени от лекуващия лекар или от педиатър, който обслужва съответния контингент малки деца и кърмачета към специалист педиатър най-напред, а ако е необходимо и направо към педиатър гастроентеролог. От една година вече съществува такава тясна подспециалност, официално призната, но и доста педиатри знаят как да третират това състояние при малкото кърмаче и по-голямото дете.
- Какви са други трудности и проблеми при диагностицирането?
- По отношение на симптомите, които се явяват, регургитация и повръщане, не може абсолютно и категорично да се каже, че детето има само това леко нарушение, защото тези симптоми се наблюдават и при много други заболявания, някои от които са по-сериозни, други – по-незначителни. Преди всичко в ранното детство, особено първите три месеца, трябва да се изключи възможността това да са прояви на т. нар. хипертрофична пилорна стеноза, която се среща повече при момчета и именно в тази ранна възраст между 3 и 4 месеца. Тогава има симптоми, които могат да откроят заболяването, защото то протича с много обилно повръщане, дори и детето да не е хранено. То може да повърне в началото на храненето, още със захапване зърното на майката или със захапване на биберона, т. е. да са минали повече от 3 часа като престой на съдържимото в стомаха. Това трябва да буди съмнение за нарушено опразване на стомаха и ако детето е в тази ранна възраст, да се изключи именно това заболяване. То протича също с обезводняване, с една по-определена нервност, болки от това, че стомахът се свива болезнено и се стреми да се опразни, но има пречка в опразването и тя се състои именно в един хиператрофирал мускул в изхода на стомаха, т. нар. пилор. Обикновено педиатърът се колебае в диагнозата между тези две състояния. Ако може клинично да изключи пилорната стеноза, то гастрезофагиалният рефлукс се третира съответно и той може да го насочи към педиатър гастроентеролог, докато при пилорна стеноза насочването трябва да бъде към хирург и хирургична клиника, защото единствено оперативна намеса повлиява състоянието.
- При евентуално грешно диагностициране или закъсняване на диагнозата има ли някакви опасности?
- По отношение закъсняване на диагнозата - гастроезофагиалния рефлукс може да се регистрира във всяка една възраст и в първите 6 месеца обикновено не може да доведе до някакви последици и да счетем, че сме закъснели в диагнозата. Но когато той е вторичен и не сме разпознали аномалия и най- вече пилорна стеноза, детето може да изпадне в критично състояние – да се обезводни, да хипертрофира, да намали значително теглото си, но не зная да има лекар, който не би обърнал внимание на това състояние. Наддава ли детето много добре, нормално, месечно, въпреки повръщането, това означава, че няма сериозно заболяване. Спира ли наддаването на тегло, задържа ли се теглото на едно ниво в разстояние дори на една седмица – това е тревожен сигнал и трябва да се предприемат съответни мерки.
- Нещо за възможните усложнения при това състояние?
- Усложнения при гастроезофагиалния рефлукс няма, освен задавяне по време на повръщане и аспирация в белия дроб, което може съответно да предизвика аспирационна пневмония. Задавянето може така да протече, че дори
да дразни този нервус вагус, който командва и ритъма на сърцето и би могло да се стигне до ритъмни нарушения, дори с последвала внезапна смърт. Така че неясната внезапна смърт в кърмаческа възраст може да се дължи и на гастроезофагиален рефлукс и гастроезофагиална рефлуксна болест, защото е достатъчна една аспирация, която да предизвика фатално спиране на сърцето или затруднение в дишането, които могат да бъдат фатални. Да се напълни бронхиалното дърво със съдържимо от стомаха, то съдържа киселини, пепсин, може някой път и жлъчно съдържимо да има, което действа увреждащо на епитела на бронхиалното дърво, което се последва от възпалителни промени и може да се окаже фатално за по-нататъшния изход на заболяването. В повечето случаи заболяването се разпознава клинически, защото симптомите са много явни, когато няма гастроентестинални симптоми, т. е. няма регургитация, няма повръщане, трайната кашлица може да насочи към това. Но повечето лекари с практика могат да разпознават състоянието и да го диагностицират или да насочват детето, когато състоянието ги безпокои. За доказване на диагнозата могат да се предприемат изследвания, които в повечето случаи се осъществяват в болнична обстановка, тъй като са по-специални и изискват съответна апаратура.
- Във всички градове ли в България може да става това?
- Не във всички градове, даже смея да кажа, че и в големите болници, университетските клиники, не винаги се разполага със съответната апаратура за доказване на състоянието. На първо място, като най-лесно достъпно това е ехографското изследване, но трябва да бъде много опитен провеждащия изследването, защото това са малки зони и кардията, и пилора, които само опитното око може да различи и да каже, че има рефлукс или че пилорът не функционира. Затова не би могло навсякъде да се осъществява и не е 100 % показателно. Дори клиничните симптоми много добре характеризират заболяването - ехографското изследване се оказва безпредметно, но когато се мъчим да разграничим рефлукса от пилорната стеноза ехографското изследване помага значително. На второ място стои контрастното рентгеново изследване като кърмачето или детето може да поеме съответно количество контрастна материя под формата на храна, която ще изобрази състоянието на стомаха, съответно има ли връщане в хранопровода, има ли аномалия в нискостоящите отдели на храносмилателната система, които благоприятстват повръщането. За съжаление това амбулаторно не се провежда, тъй като изисква също специалисти – детски рентгенолог, който е запознат с тънкостите на това изследване, тъй като детето трябва да се поставя в съответно положение, за да се изяви рефлукса и не навсякъде би могло, при натовареност на рентгенолога, екзактно да се осъществи изследването. Това е моето мнение от дългогодишната ми практика. Затова обикновено това става в клиниките, където приемат гастроентерологично болни деца и могат да направят това изследване, дори рентгенолога изисква и присъствие на педиатъра при това изследване. Поредно изследване, което има голяма достоверност и доказва наистина връщането на кисело съдържимо в хранопровода, това е 24 часовото интрезофагиално метриране на PH съдържимото в хранопровода. Поставят се електроди, които отчитат PH в ниската част на хранопровода, а има и двуканални, които могат да отчитат и в по-високата част на хранопровода PH-то в разстояние на 24 часа. През това време детето се храни, когато трябва, спи и по време на сън, и при бодърстване се отчита PH. Има критерии, които показват патологичен или нормален рефлукс, защото връщането на стомашно съдържимо има и нормален аспект – след хранене може да се върне, но затова се отчита процента на времето, в което в хранопровода се отчита кисело PH. В кърмаческа възраст над 5 % в 24 часа се счита за патологичен рефлукс, а над 10 % при по-големите деца. Това изследване също се провежда болнично, не може амбулаторно за съжаление, няма такава пътека от Здравната Каса. То е трудоемко изследване, ангажира един, който да направи преценката и дори и болнично също трудно се провежда. За съжаление това изследване трудно може да се проведе дори и в София в големите клиники, поради липса на съответните прецизни уреди и нерешен въпрос от страна на Здравната Каса за провеждане на това изследване. То е свързано и с 24 часово присъствие на майката неотклонно от детето и престояване в болнично заведение, което не е приятно и за самото дете – в ноздрата е поставен проводник на този датчик, което го притеснява в една или друга степен. Други изследвания, които би трябвало да се направят, се отнасят до гастроезофагиалната рефлуксна болест, когато повръщането и другите симптоми са налице в изразена степен, тогава в някои случаи и синтиграфско изследване, за доказване аспирация на съдържимо на стомаха в дихателните пътища, когато детето има и прояви от страна на дихателните пътища, от страна на белия дроб. То също е много сложно изследване – изисква присъствие на специалист, тъй като се поглъща радиоактивно вещество – изотоп технеций 99, заедно с храната, но детето се наблюдава от деня преди поглъщане на изотопа. Вечерта детето поема изотопа и цяла нощ престоява той и се отчита синтиграфски има ли връщане на съдържимо към хранопровода и дали настъпва аспирация в дихателните пътища и белия дроб. Това изследване се извършва много рядко поне за нашата страна. Понеже синтиграфски изследвания се правят в отделни звена, те са отдалечени от клиничните отделения и е много трудно осъществимо – трябва детето да се отвежда от детското отделение към синтиграфското звено, да присъства и лекар, да бъде успокоено, седирано и това затруднява допълнително изследването.
- Задавам си сега въпроса, дали има деца, които се лекуват от астма или от други белодробни заболявания, без въобще да се е стигнало до идеята, че трябва да се направят и такива проучвания?
- Повечето пулмолози, към които се отнасят родители с деца с хронична кашлица или с астма, винаги търсят това състояние като причина за заболяването, но не винаги в основата на астмата стои гастроезофагиалният рефлукс. Понякога се надценява ролята на гастроезофагиалния рефлукс, защото може и при хронична кашлица и при лечението на астма да възникне вторичен гастроезофагиалният рефлукс като се дават медикаменти, които отпускат гастроезофагиалния свинктер и с това благоприятстват връщането, а при кашлица настъпват напъни, които могат да доведат до връщане на стомашно съдържимо към хранопровода. В цялостната литература има различни мнения и различи проценти по отношение на това, какъв процент от астматиците имат гастроезофагиален рефлукс и дали той е първопричина за астмата. Затова не би трябвало да ви цитирам различни проучвания, тъй като този въпрос е нерешен все още. При деца, които не се повлияват от антиастматично лечение със съответните медикаменти, не настъпва никакво подобрение, трябва да се направи такова PH метриране за 24 часа и съответно дори и синтиграфско изследване или най-малкото при даване на прокинетици и антиацидни средства, ако намалее честотата на астматичните пристъпи, кашлицата, това ще докаже, че гастроезофагиалният рефлукс стои в основата на астматичното състояние.
- Сега да поговорим за протичането и за прогнозата...
- За протичането ... за щастие гастроезофагиалният рефлукс, а не гастроезофагиалната рефлуксна болест е физиологично състояние и преминава след като в храната на детето се въведат по-плътни съставки и когато детето от легнало положение заеме изправено, вече след 6, 7 месечна възраст. След 1 годишна възраст обикновено то е проходило, яде по-консистентни храни и това състояние се преодолява. Само в 5 % може да остане по-нататък и тогава трябва да се търсят причините за проявата на рефлукс в тази по-късна възраст. При вторичния рефлукс, когато има друго заболяване и то не е разпознато, рефлуксът се задържа. При неврологично увредени деца е много чест симптом, защото те в повечето случаи имат нарушение в движението, нямат нормално нервно-психическо развитие, принудени са да лежат обездвижени, тогава състоянието продължава. Но гастроезофагиалният рефлукс като физиологичен акт се преодолява още във второто полугодие. Описва се такъв рефлукс до година и няколко месеца, но след това родителите и лекуващите лекари, ако имат такива пациенти, би трябвало сериозно да се отнесат към състоянието и би трябвало да бъде изяснено до край, т. е. да го насочат към болнично изследване за изключване на друга причина, която клинически не може да се разпознае.
- Сега за лечението да поговорим?
- По отношение на това, дали трябва да се лекува гастроезофагиалния рефлукс, т. е. без други симптоми, само регоргитация и повръщане, има различни мнения, но повечето педиатри специалисти са на мнение, че само положението в леглото и промяна в типа на хранене може да повлияе състоянието или поне да предпазва хранопровода от увреждане от тези връщащи се субстанции от стомаха към него. Детето би трябвало да се постави да лежи под наклон поне 30 градуса, даже при по-изразен рефлукс би могло специално положение да заема, почти вертикално положение – 45, дори 60 градуса, като се използва легло с ограда под форма на дървени пръчки, дюшека се повдига било с възглавница, било с други меки тъкани, за да се осъществи този голям наклон. Самото детенце се обхваща от мека тъкан, която се връзва към тези пръчки на леглото и то стои полувертикално, като не може да промени положението си, докато, ако е поставено свободно на леглото било на една страна, било на ляво или по корем , то може винаги да промени състоянието си, особено ако е вече 5-6 месечно. Само най-малкото кърмаче може да стои в определено положение. В положение полустранично на дясно рефлукса най-лесно настъпва, защото кардията е в най-ниско положение или се казва: ”ако детето спи в това положение, този сегмент непрекъснато е под вода”. Естественохранените кърмачета приемат течна храна – кърмата и тя няма как да се сгъсти, но може между храненията по няколко лъжички оризова каша да се дава, което да сгъстява до известна степен съдържимото в стомаха. Не винаги това е възможно. Това, което може да се каже на майките кърмачки е да не дават допълнително течности, особено подсладена вода или сладък чай, защото всяко втечняване на съдържимото улеснява рефлукса. При изкуствено хранените деца има създадени млека, адаптирани напълно ценни по отношение на хранителни съставки, витамини, минерални добавки, каквито са „ФРИЗОВОН”, „АПТАМИЛ А ЕР”, „НАН А ЕР”. Обозначението „А ЕР” означава анти рефлукс. Те съдържат най-често клей от рошкови, който уплътнява течността в стомаха и пречи на връщането. По отношение на по-големите деца, които са захранени и приемат гъстокашеви храни, все по-малко се среща рефлукса и там не се налага нещо по-специално. Но когато се касае за гастроезофагиална рефлуксна болест, тогава се изисква и медикаментозно лечение. По отношение на американските лекари, по отношение на английските лекари – те имат различно мнение дали да се дават пропулсивни средства, т.е. такива, които опразват по-бързо стомаха или да се дават антиацидни средства и блокери на протонната помпа или H2 блокери на киселинната секреция. В Англия предпочитат повече блокерите на киселинната секреция. Това са т. нар. инхибитори на протонната помпа или ПИ ПИ АЙ като обозначение. Това са омепразола и лансопразола, които се дават и на най-малки деца. В последните литературни справки не е установено вредно въздействие от страна на антиацидните средства, но те могат да повлияят имунитета, като подтискат левкоцитите, инхибират тяхната функция и освен това като неутрализират стомашното съдържимо, отпада бактерицидният ефект на стомашния сок и е установено категорично, че тези деца, които приемат антиацидни средства, по-често боледуват от респираторни заболявания и от стомашно-чревни инфекции. Не би могло много дълго време да се дават. От друга страна пропулсивно действащите медикаменти като церокал или метокопрамит и мутилиум, донперодон имат понякога нежелателни странични ефекти. Те не са чести, но проучванията в детската възраст са върху много малки групи и авторите не са категорични дали наистина те влияят неблагоприятно. Някои описват повишена възбудимост, неспокойствие, плач, но аз в моята практика не съм наблюдавала странични ефекти и много години целият ни колектив е прилагал пропулсивни средства като церокал, мутилиум и до сега с добър ефект. Разбира се няма панацея в това отношение и понякога не може да се овладее връщането и повръщането, но най-малко в ¾ от децата настъпва подобрение. Важно е, с оглед на това да не се увреди лигавицата на хранопровода, защото оттук произтича по- нататък и прогнозата на заболяването. Ако продължава връщането и повръщането, хранопровода може сериозно да се увреди и да настъпят ерозии и язви, по-късно и стриктури, които налагат оперативна корекция. При едно дете с прояви на гастроезофагиален рефлукс или гастроезофагиална рефлуксна болест е важно както положението в леглото, така и храната, която приема, така и провеждането на диагностични процедури, които могат най-добре да разрешат проблема и да се насочи педиатърът или общопрактикуващият лекар, или специалистът към правилното лечение. Положението в леглото е добре да бъде наклонено. Понякога при поставяне на детето в столче, което повдига седалището и краката, се стига до притискане на корема и може да се наблюдава по-често връщане, но няма друго съоръжение, което да държи детето, така че краката му да висят надолу, без да се сгъва в коремната област. Не трябва да се поставят много тесни дрешки с ластици при такова дете. Сега в повечето случаи дрехите са подходящи, ергономични и не довеждат до някакво засилване на проявите. След хранене е редно детето да се обърне с гръб към майката или бащата, който го държи, за да оригне и краката да увиснат, а не да се притискат към корема, за да не настъпи връщане на току-що приетата храна, защото ако се обърне в положение с коремче към тялото на родителя или този, който отглежда детето, може именно този натиск да окаже неприятно влияние и да се стигне до обилно повръщане. Когато не се повлиява състоянието на връщане и повръщане на детето, особено когато има симптоми от страна на другите системи, най-вече дихателна система, до край трябва да се изясни каква е причината, изявяваща се с връщане и повръщане.
Има ли някакво друго заболяване, което може да благоприятства продължителния рефлукс, за да се вземат съответните мерки? Дори и да не се направи това в първите месеци след раждането, никога не е късно да се предприемат мерки за довършване на диагностичните изследвания. Ако едно дете започне да преглъща трудно, ако връща храната, която не е достигнала стомаха, това вече е много сериозен признак и вероятно се е стигнало до стриктура. Това са единични случаи. Аз си спомням за два случая в моята практика, при които в детска възраст имахме стриктура на хранопровода, която налагаше хирургична намеса, но ерозивен езофагит и язви на хранопровода сме наблюдавали при много от децата. Пак повтарям, че когато един рефлукс не изчезва, а се наблюдава непрекъснато, детето трябва да бъде насочено към болнично изследване.
- Каква е ролята на наследствените фактори?
- Напоследък много се пише за наследственост. Точен процент не е даден, но се установява, че в семейства на повръщащи деца такива елементи е имало и при предишни поколения. Точно не е доказан гена, който би могъл да отговаря, защото факторите, които довеждат до рефлукс са много и вероятно не един ген е виновен за това състояние, трябва комбинация от няколко промени в генната структура, които да доведат до този рефлукс. Може би в основата стои свръхпроизводството на солна киселина и пепсин, което е генетично заложено, в случаите, когато се стига до тежки изменения в хранопровода.
- От друга страна начинът на хранене в семейството и спецификата на отглеждане на децата до каква степен имат влияние?
- Да, вие сте права, че може да има влияние типа на хранене в едно семейство, но това обикновено оказва влияние в по-късна възраст. В кърмаческа възраст обикновено няма сериозни нарушения, но вече в по-късната възраст, особено в училищната много деца консумират пикантни храни, включително и готово производство – чипс, снакс, консумират много ядки, много пикантни подправки, които стимулират киселинната секреция, тогава може едно дете, предразположено към хиперсекреция на стомаха, когато тя е генетично заложена, да се стигне и до рефлукс, до увреждане на хранопровода
- В такъв случай като заключение може да обобщим съветите за начините на живот, на хранене, на режим за децата, които бихте дали, за да насочват и GP-тата своите пациенти, родителите.
- По отношение на кърмачетата аз до известна степен разясних как би трябвало да бъде хранено детето, да се използват храни, които сгъстяват съдържимото на стомаха при изкуствено хранените, а при естествено – може по-рано да започне захранването с гъсто кашеви храни, а в някои случаи да се използват и медикаменти. Когато общопрактикуващият лекар не може да се справи със състоянието, може да насочи едно такова дете към специалиста, който да реши начина на хранене. Храненето е по-важно в по-късната възраст след 1 година, когато на родителите трябва да се разясни, че грубо целулозни храни, храни с много подправки не би трябвало да се дават, в случай, че кърмачето е имало проблема гастроезофагиален рефлукс. Обикновено гастроезофагиалният рефлукс и гастроезофагиалната рефлуксна болест по-точно са предопределени до някъде и не винаги храната може да разреши проблема. Понякога остава пожизнен този проблем и налага приемане на медикаменти, ако не – хирургична манипулация, когато се касае за вторичен рефлукс.
- Какво е мнението ви за билки, хранителни добавки и други нефармакологични средства?
- Някои билки могат да успокоят стомашната лигавица и да намалят производството на солна киселина и пепсин, но това се прилага при по-големите деца, например чайовете от жълтия кантарион, лайката, риган. При бебето не би трябвало чайове да прилагаме, тъй като те разреждат допълнително и улесняват рефлукса. Други хранителни добавки са пробиотиците, които могат да коригират повишеното газообразуване в червата, защото то благоприятства коликите и съответно при коликите се повишава и възможността за рефлукс. Допълнителни препарати като ентеросан (основен, за деца), могат да регулират микрофлората в червата и да препятстват газообразуването. Те трябва да се дават на такива деца и биха действали добре.
- По-големите деца като храни какво биха могли да приемат и какво да избягват?
- По-големите деца трябва да избягват газираните питиета, ядките, семките и тези готови продукти, които споменах – чипс, снакс, с много подправки, престояли в някои случаи, много мазните неща, променената мазнина в храните, пържените картофи в заведенията, където мазнината престоява дълго време и се променя – тя също много дразни стомаха и стимулира киселинната секреция. Основно правило е да подтиснем киселинната секреция, за да намалим този агресивен стомашен сок.
- Благодаря за изчерпателните отговори, но вероятно ще възникват и още въпроси, които са свързани с конкретни случаи. Бихте ли дали координати, на които бихме могли да ви намерим?
- Благодаря! Ако някой има желание да получи съвети относно здравословен проблем, касаещ храносмилателна система или е общопедиатричен, би могъл да се отнесе към нашия център, който се намира на улица „Ами Буе” № 27 (това е успоредна улица на булевард „Цар Борис III”), близо до Пирогов. Телефонът е 02/ 952 57 37, а в интернет може да се намери страница на bgmama и там можете да получите подробности за центъра и в google, ако потърсите център „Детско Здраве”, може да бъдете осведомени какви специалисти работят там и каква помощ можете да получите
