Д-р Владимир Сотиров, психиатър
Социална фобия
Здравейте! Представяме ви лекция на д-р Владимир Сотиров – психиатър, управител на групова практика за специализирана психиатрична помощ “Адаптация” в София, председател на Софийското психиатрично общество.
Тази лекция е посветена на социалната фобия. Обикновено с термина „социална фобия” се обозначава състояние с клинична значимост, т. е. наличие на изразено емоционално страдание и нарушено социално функциониране. В този случай понятието представлява диагностична категория. От друга страна с понятието „социална тревожност” се обозначава широката норма или в краен случай субклинична патология. В тази лекция двете понятия често се използват взаимно заменяемо.
Отличителните белези на социалната фобия са описани за първи път през 1970 година. Терминът „социална фобия” е въведен за първи път в психиатричната номенклатура през 1980 година от класификацията на психичните разстройства на Американската Психиатрична Асоциация. През 1992 година Световната Здравна Организация го включва в последното десето издание на Международната класификация на болестите, което е валидно и понастоящем. Социалната фобия представлява остро настъпващо състояние на интензивна тревожност, появяваща се в спектър от социални ситуации. Ситуациите, в които се проявяват симптомите на социална тревожност са най-разнообразни. Общото и в същото време специфично за тях е, че това са ситуации на социални участия, в които съществува възможност субектът да бъде активно, внимателно и подробно наблюдаван от страна на другите и се страхува, че може да направи нещо или да постъпи така, че да бъде подложен на критика или да преживее унижение или срам, т.е. в основата на това емоционално разстройство лежи страхът от обезценяване, от негативна оценка или от отхвърляне от страна на другите хора. Представата, че могат да се покажат признаци на притеснение или тревожност, т. е. другите да разберат, че субектът се притеснява, допълнително засилват безпокойството, провокирано от ситуацията. Тревогата се усеща също така и при предвиждане на възможността за попадане в такава ситуация. Накратко налице е подчертан и устойчив страх от изпадане в неудобно положение и унижение в публични ситуации. Оттук произлиза и името на този вид фобия. Страхът при социалната фобия може да е фокусиран върху частични аспекти от социалните взаимоотношения, такива като говорене, ядене или писане пред публика, в които случаи този страх наподобява простата фобия. Обикновено обаче страхът при социалната фобия обхваща повече ситуации. Примери: страх от неспособност да се продължи речта при публично изказване, страх от задавяне с храна по време на съвместно хранене в ресторант с други хора, страх, че няма да се справи с уриниране в обществена тоалетна, опасение от разтреперване на ръката при писане в присъствие на други хора, страх, че ще каже нещо глупаво или че няма да съумее да отговори на въпрос и т. н. Една от най-често срещаните ситуации, предизвикваща симптоми на социална тревожност, е говоренето пред публика. Съществуват много културални и индивидуални особености. Например някои хора със социална фобия се чувстват по-комфортно, когато се изявяват, например говорят пред непозната публика и стават по-тревожни в по-близка среда, други се чувстват по-добре, когато се изявяват пред хора, които познават добре, но пък имат затруднение да установяват нови отношения. Ситуациите, които провокират тревожността се избягват или се понасят с голямо усилие. От своя страна поведението на избягване допълнително задълбочава страданието, тъй като пречи на нормалния живот и социалната активност, а също на взаимоотношенията с други хора. Не рядко засегнатите от социална фобия имат тежки угризения и срам от това, че те изпитват този страх. В същото време страдащите разбират, че техните страхове са преувеличени или нереалистични.
Четвъртото издание на класификатора на психичните разстройства на Американската Психиатрична Асоциация, обозначаван като DSM 4 разграничава два вида социална фобия – генерализирана и специфична. Генерализираната социална фобия често е хронично и инвалидизиращо състояние, което се характеризира с избягването на повечето публични ситуации. Тя може да бъде трудна за разграничаване от тревожностното личностово разстройство, още наричано „избягваща контакти личност” или от агорафобията. По-късно ще се спрем на диференциалната диагноза между тези състояния. Социалната фобия се разграничава от агорафобията по това, че при последната засегнатите не се вълнуват от реакцията на другите хора. От своя срана специфичната социална фобия, за разлика от генерализираната, е ограничена само до определен брой специфични социални ситуации. Десетото издание на Международната класификация на болестите на Световната Здравна Организация, обозначавано като MKБ – 10 също разграничава наличието на два вида социална фобия, а именно – дискретна и дифузна. Първият вид социална фобия се ограничава до малък брой определени ситуации. Например говорене пред публика, хранене на публични места, срещи с противоположния пол, ползване на обществена тоалетна и т. н. А вторите включват почти всички социални ситуации извън семейния кръг. Симптомите на социалната фобия са идентични като тези при останалите тревожни разстройства и се подразделят на три типа – физиологични (има се предвид телесни), поведенчески и субективни. В последните се включват емоционални и когнитивни. Страдащите от социална фобия понякога представят като основен проблем оплаквания, свързани с телесните прояви на тревожността. Например сърцебиене или треперене на ръцете. При тежките случаи симптомите могат да се задълбочат до пристъпи на паника, като в крайните случаи поведението на избягване е много отчетливо и може да доведе до почти пълна социална изолация. В тези случаи задължително трябва да се прави диференциална диагноза с агорафобия и личностово разстройство. По-специално с тревожното личностово разстройство, при което избягването на социални контакти е водеща и устойчива проява. При социалната фобия пълното избягване може да бъде по-малко изразено, отколкото при другите типове фобии, защото не е така лесно да бъде осъществено. Някои от страдащите от социална фобия за облекчаване на симптомите на тревога приемат алкохол и злоупотребата с алкохол при хората със социална фобия е по-разпространена в сравнение с тази при здравите. Изхождайки от схващането, че един от най-ефективните начини за разбиране на психичните феномени е споделяне и съпреживяване на чуждия опит, ще цитирам част от разказа на пациент, потърсил помощ във връзка с тежко изразена социална фобия: „Когато сутрин преди работа се разписвам в присъствената книга и около мен има колеги, аз се разтрепервам и не успявам да се подпиша. Най-често вместо подпис правя някакво припряно драскане. Освен това получавам сърцебиене и се изпотявам. Когато около мен няма други хора няма подобни проблеми. Получавам тези симптоми още по пътя за работа. Щом си представя ситуацията и започвам да си мисля как да се разпиша така, че другите да не забележат, че треперя. Дали ще успея, дали ще има хора близо до мен? Страхувам се, че ако има хора, няма да мога да се разпиша, че другите ще видят, че треперя и ще си помислят нещо лошо за мен, например, че съм алкохолик. Когато съм на гости и трябва да се чукна с присъстващите за наздраве, ръката ми се разтреперва. Същото е и когато посрещам гости и трябва да налея питие в чашите им, тогава ръката ми силно се разтреперва до степен, че се отказвам да го направя. Пея хубаво, но пея само пред най-близките си членове на семейството, защото гласът ми се разтреперва пред чужди хора. Не мога да си перфорирам билета в автобуса, защото ръцете ми се разтреперват така, че не успявам да уцеля перфоратора. В такива моменти си мисля, че съм обект на всеобщо внимание от страна на другите пътници, че всички са вперили поглед в мен и по-специално в ръката ми и наблюдават как ще се справя.”
Обикновено симптомите на социална фобия в преобладаващия брой от случаите са по-леко изразени в сравнение с описаните по-горе и тогава е уместно да говорим за симптоми на социална тревожност, въпреки че някои от съвременните диагностични класификации, а също и клиницисти, не правят разлика межди двете понятия, между социална тревожност и социална фобия. Все пак, за да може да се направи разлика между норма и патология е добре да се въведе диференцирано използване на двата термина. По този начин се подчертава, че белези на социална тревожност са нормална проява в определени специфични ситуации на публична изява. Те помагат на човек да се мобилизира за по-добро представяне, непрекъснато отчитайки реакциите на публиката и до известна степен моделирайки поведението си спрямо тези реакции. Съществуват два крайни варианта в тези специфични ситуации, които са еднакво дисфункционални. В единия вариант човек се притеснява до степен, че се отказва преждевременно от изява пред публика, а другата крайност е, когато човек безкритично се представя пред публика, без да се интересува от отзвука, който неговата изява предизвиква у хората. Представете си например преподавател, който без да отчита, че студентите в аудиторията спят, шушукат или съзерцават празното пространство пред себе си, в края на лекцията си тръгва със самодоволна усмивка, предизвикана от представата му за добре свършена работа, което всъщност е много далеч от реалността.
Преди да продължа нататък бих искал да направя някои терминологични уточнения по отношение на понятието „агорафобия”. Агорафобията не е просто страх от широки и открити пространства, както посочва името му. Това понятие произлиза от старогръцката дума „agora”, което означава площад. С противоположното значение се използва понятието „клаустрофобия”. Термина „агорафобия” се използва с по-широко значение, отколкото страх от открити пространства и се отнася до състояние на тревожност, свързано с напускането на дома, включително страх от пребиваване на публични места. Общото между тези места и ситуации извън дома е, че провокират страх от прилошаване и изпадане в състояние на безпомощност и че няма да има кой да се притече на помощ или че страдащите няма да имат възможност да предприемат нещо, за да се предпазят или спасят. Съществува и понятието „псевдоагорафобия”, като с него се обозначава вторично състояние спрямо друго тревожно или друго психично разстройство, т. е. става въпрос за симптом феноменологично идентичен с агорафобията, но в основата му не стои страх от прилошаване, респективно от изпадане в състояние на безпомощност или от умиране, както е при истинската агорафобия.
По какво социалната фобия се отличава от сходните на нея емоционални разстройства? Например ще разгледаме някои от разстройствата, с които би трябвало да се прави диференциална диагноза при диагностициране на социална фобия. Първото от тях е тревожна личност или още наречена избягваща контакти личност. Това е изключително трудна от клинична гледна точка диференциална диагноза. Особено затруднена при генерализирания тип социална фобия. Индивидите с личностово разстройство са погълнати от мисли и страхове за отхвърляне и често не смятат избягващото поведение за неоснователно. Докато пациентите със социална фобия обикновено признават симптомите като неоснователни или преувеличени. Индивидите с тревожно личностово разстройство се страхуват, че са непривлекателни и малоценни и страховете им не се ограничават до социалните ситуации, а са постоянни и се съпътстват от постоянни напрегнатост и тревожност. Тази разлика е по-скоро академична, а не клинична и за целите на когнитивните терапевтични подходи няма съществено значение, освен по отношение на продължителността на интервенциите. Както стана дума по-горе при агорафобията, основен е страхът от прилошаване или умиране. Проявява се и в несоциални ситуации, т. е. и когато пациентът е сам, но извън дома, далеч от дома. При социалната фобия пациентът изпитва своите страхове само когато е сред хора. Проста фобия – обикновено социалната фобия засяга повече от една публична ситуация. В основата на една проста фобия, например посещение не обществена тоалетна, може да стои както страхът от замърсяване и инфекция, така и социална фобия. Депресия – при нея основното чувство е на вина, поради преживяването за престъпване на собствените правила или тъга, свързана с преживяване на загуба. Паническо разстройство – при него пристъпите не се ограничават до определена ситуация или обстоятелство, както е при социалната тревожност, поради което са непредсказуеми. При социалната фобия обаче понякога интензитета на тревожността и съпътстващите я симптоми може да достигне степента на паническия пристъп. В тези случаи доминиращ е ексцесивният страх от загуба на контрол. Ако пристъпът се е получил в определена социална ситуация, страдащите могат след това упорито да избягват такива ситуации. Само по себе си наличието на паническо разстройство може да е причина за чувство на страх от оставане сам или от присъствие на публични места. Често паническите атаки съпътстват други фобийни разстройства. Ако паническите пристъпи са ограничени само в специфична социална ситуация, например в автобус, то тогава най-вероятно се касае за изолирана социална фобия.
Няколко думи за епидемиологията на социалната фобия. По-старите изследвания установяват по-малка честота на това разстройство. Средно между 2 и 4 % пожизнена болестност. В една част от тях мъжете и жените са засегнати почти еднакво, с незначително доминиране на жените. В други обаче жените са засегнати до 2 пъти повече. За сравнение 80 % от страдащите от агорафобия са жени. Най- ниска честота на това разстройство е установена в Сеул и Тайван, където е установено 0,5 % пожизнена болестност. Изследванията, установяващи такива ниски нива на болестност са базирани на критериите на DSM 3. По-новите изследвания, използващи критериите на по-новите класификации установяват по-високи нива на пожизнена болестност. Все по-често авторите обръщат внимание на обстоятелството, че става въпрос за изследване на две състояния – тежко изразена социална тревожност, характеризираща се с избягване на типичните ситуации и водеща до значително нарушение в социалното функциониране и т. нар. подпрагова социална тревожност. В зависимост от това, какво се изследва и какви диагностични критерии се използват, по-широки или по-тесни, наблюдаваните разлики между по-старите и по-новите изследвания стават обясними. Резултатите от едно сравнително ново изследване, проведено в Базел, показват пожизнена болестност от 16 %, а друго, проведено в САЩ намира 13,3 %. При тези две изследвания са били използвани диагностичните критерии на ревизираното издание на DSM 3. При използване на международната класификация на болестите, десето издание в същата популация се установява пожизнена болестност от 9,6 %. Тези разлики подчертават важността на използваната класификационна система. Например едно от условията за диагностициране на социална фобия според MKБ 10 е фобийните ситуации да се избягват всеки път, когато е възможно. Избягващото поведение обаче е характерно само за по-тежко изразените форми и то не бива да се разглежда като задължително условие за наличието на социална фобия, а само като индикатор за тежестта й. Според едно от малкото публикувани до сега изследвания, базирано на DSM 4, критериите за социална фобия, пожизнената болестност от социална фобия е 4,9 % при мъжете и 9,5 % при жените или 7,3 % от популацията като цяло. Моментната болестност е незначително по- ниска – 5,2 %, което е индикация за една значителна степен на хронификация на това разстройство. Тъй като средната възраст за начало на социалната фобия е под 20 години, изследванията на общата популация откриват по-висока моментна болесност в по-младите възрастови групи. Например в едно от изследванията моментната болестност е била 7,3 % във възрастовия интервал 15 – 24 години, но само 4,5 % във възрастовия интервал 45 – 54 години. Може да се заключи, че изявена социална тревожност засяга над 10 % от населението като цяло.
Какви са причините за възникване на социалната фобия? Началото на социалната фобия обикновено е в края на пубертета и в ранна млада възраст, т. е. преди 25-тата година. Това е период в живота, в който младите хора разширяват своите социални контакти, започват да се разграничават от родителите си и да стават все по-самостоятелни. Аспект на тази автономизация е поемането на все по-голяма отговорност за собственото си поведение и оттук засилване на безпокойството за впечатлението, което правят на хората около себе си. В типичния случай социалната фобия дебютира внезапно и първият пристъп, както и конкретната социална ситуация, в която е възникнала, в повечето случаи се помни отчетливо. Впоследствие тревога възниква в аналогични ситуации като епизодите стават все по-тежки до степен, в която засегнатите започват да избягват такива ситуации все по-настойчиво. Логично е да се предположи, че последващото развитие на симптомите е следствие от съчетаното действие на два фактора - изработване на условен рефлекс от една страна и патологични особености на мисленето от друга. По-нататък в лекцията ще разгледаме особеностите на мисленето, обуславящи възникването и поддържането на тревожността в социални ситуации или т. нар. когнитивен модел на тревожността. Централната идея в когнитивните модели на емоционалните разстройства е тази, че не явленията сами по себе си, а по-скоро очакванията и интерпретациите на хората за тях, са причина за появата на негативни емоции като тревожност, гняв или тъга. Във всекидневието има множество ситуации, които са обективно опасни. В тези ситуации възприятията на индивидите в общия случай са реалистични и служат за адекватна оценка на заплахата. Когнитивните теории постулират, че в състояние на тревожност индивидите системно надценяват опасността. Такова надценяване автоматично и рефлекторно активира т. нар. програма за тревожност. Тази програма представлява поредица от физиологични и поведенчески реакции, които се наследяват от еволюционното минало и които първоначално са били създадени, за да предпазват от опасностите в примитивната среда. Те включват: първо – промени в нивото на автономна възбуда, като подготовка за бягство, подготовка за нападение, изпадане в състояние на вцепененост или припадък; второ – спиране на съществуващото поведение и трето – селективно търсене в средата на всички възможни източници на опасност. Когато ситуацията е неправилно възприета като заплашителна, т. е. налице е погрешно възприятие и погрешна интерпретация, отговорите, активирани от програмата за тревожност са неподходящи за ситуацията. Вместо да обслужват полезна функция, самите те могат да бъдат интерпретирани като доказателство за наличие на заплаха, водещи до серия от порочни кръгове. Например изчервяването може да бъде възприемано като признак, че човек се е изложил, което пък води до понататъшно смущение и действително изчервяване. Треперещата ръка може да бъде тълкувана като доказателство за неизбежна загуба на контрол, водещо до повече тревожност и усилване на самото треперене, ускореното сърцебиене може да бъде тълкувано като знак за неизбежно настъпващ инфаркт, което създава понататъшно усилване на тревожността и съответните телесни симптоми, включително засилване на сърцебиенето. Когнитивните теории постулират, че именно погрешните възприятия и интерпретации причиняват или поддържат тревожността, в частност своебразните мисловни грешки, т. нар. когнитивни изкривявания, включително наличието на предразсъдъци, предубеждения и пристрастия. Такива изкривявания като надценяването на опасността, свързана с дадено събитие или подценяването на способността за справяне със ситуацията водят до повишаване на тревожността. В случая със социалната тревожност е налице мислене, свързано със социалния контекст, че субектът ще бъде или ще изглежда социално некомпетентен, че ще бъде посрещнат критично или че ще последват прекомерни негативни или катастрофални резултати от социалната му изява.
При социалната фобия се срещат следните видове когнитивни изкривявания: първо – селективно внимание или прекомерна сензитивност към страшните, негативни аспекти на ситуацията и автоматично насочване на вниманието към тях; второ – игнориране или омаловажаване на позитивното, т. е. обезценяване, пренебрегване и дори пълно отричане на успехите, на позитивните обратни връзки и похвалите, а съсредоточаване върху пропуските и несполуките; трето – катастрофално мислене или подмяна на възможно с вероятно, пример – излагането няма да ми се размине; четвърто – хиперболизиране или преувеличаване на значението на даден негативен факт, например: той се прозява, значи му е ужасно досадно. Друго когнитивно изкривяване е “четенето на мисли”. Например – знам какво си мислят или всички знаят, че съм ужасно несигурен и напрегнат. Друго когнитивно изкривяване е черно-бялото мислене. Този механизъм често се нарича всичко или нищо. Той също така се нарича абсолютизиране или мислене с крайни категории. Пример – трябва да се представя перфектно, иначе няма никакъв смисъл. Друго когнитивно изкривяване е персонализирането или поставяне себе си в центъра на събитията. Например – всички в ресторанта много внимателно ме наблюдават и следят как се храня или от моето представяне зависи дали конференцията ще се провали или ще е успешна. Друг когнитивен механизъм е определянето на строги правила. Включването на този механизъм се разпознава по използването на думи като „трябва”, „на всяка цена”, „задължително” и други подобни. Друго характерно когнитивно изкривяване при социалната фобия е свръхгенерализиране. Използването на този механизъм се познава по използването на понятия като „винаги”, „никога”, „навсякъде”, „всички” и други. Пореден механизъм за когнитивно изкривяване е правенето на прибързани заключения или правене на предсказания. Например – още от сега съм сигурен, че срещата няма да мине добре. И последен механизъм е т. нар. цялостно етикетиране – използването на квалификации като „глупав”, „ужасен”, „непоправим” и други подобни. Мислене, което се отличава с някое от изброените характеристики допринася за формиране на порочен кръг, в който тревожността се самоподдържа. Всички различни теории приемат, че когнитивните изкривявания или погрешни представи играят важна роля и са част от непосредствената причина за социалната тревожност. Социалните ситуации са източник на познания за съществуващи критични нагласи на участниците в тях или на цялата социална група. Хората със социална фобия обаче са по-склонни от другите да надценяват приличащите на негативни социални събития и да подценяват онези от тях, които приличат на позитивни. Тези индивиди, поради особеностите на миналия си опит и индивидуалното си развитие имат своите основания на надценяват възможните негативни последици от социалните събития, да гледат на тях като на по-застрашаващи някаква тяхна индивидуална ценност, отколкото хората, които нямат високи нива на социална тревожност. Така негативните предсказания пораждат тревожност и попадането в социална ситуация или публична изява може да бъде придружено от телесни белези на тревожност. Например сърцебиене, изчервяване, треперене, треперещ и несигурен глас и т. н. Тук може да се затвори порочният кръг. При попадане в такава социална ситуация възниква негативна автоматична мисъл. Например – ще се изложа. Тази негативна автоматична мисъл предизвиква тревожност. Тревожността се съпътства от съответните симптоми – емоционални, вегетативни и поведенчески, които се интерпретират на свой ред и пораждат следваща автоматична негативна мисъл. Например – всички виждат, че треперя. Тя на свой ред генерира тревожност, която от своя страна се проявява чрез съответните симптоми и така порочният кръг се самоподдържа. Погрешните възприятия и интерпретации продължават да играят роля, щом веднъж човекът е попаднал в социалната ситуация. Както е общоизвестно, когато някой предполага опасност, вниманието я търси и се приковава към потенциалните заплашващи белези за възникване на тази опасност. В случая със социалната фобия вниманието на субекта се фиксира върху телесните усещания и оценъчните реакции на публиката. Признаците на тревожност и възбуда могат да бъдат възприети като прекомерно очевидни за другите и водещи до изобличаване, като показват, че субектът се е дискредитирал, изложил се е, станал е за смях. Въпреки че никой не се смее, това се интерпретира като прикритост или дискретност от страна на другите участници в ситуацията или е без изгледи за успех, т. е. загубил е окончателно, безвъзвратно и напълно контрола върху ситуацията. По същия начин реакциите на публиката или реакциите на другите в социалните взаимоотношения могат да бъдат наблюдавани с нагласа за разпознаване на негативни отговори. Хората със социална фобия е по-вероятно да интерпретират негативно двусмислените послания в социални ситуации в сравнение с останалите. Индивиди с висока социална тревожност могат също да бъдат хиперсензитивни към белези на социална заплаха. В едно изследване на визуалното възприемане е намерено, че хората със социална фобия селективно възприемат стимули, асоциирани със социална заплаха – в този случай социално заплашителни думи. Други автори представят данни, показващи, че субектите в максимума на социалната тревожност селективно следят за негативни знаци, например за прозевки, показвани чрез лабораторна публика в противоположност на следенето за позитивни знаци. Например кимвания или усмивки. Те разпознават негативните знаци по-акуратно, отколкото позитивните. Докато субектите с ниско ниво на социална тревожност показват обратния модел. В групата на висока тревожност възприемането на телесните знаци и реакциите на публиката играе роля на обратна връзка, потвърждаваща всички интерпретации за заплаха и невъзможност за успех и по такъв начин допринася за нарастване на тревожността, на възбудата и включване на порочния кръг на самоподдържане на тревожността.
Когнитивните теории на тревожността описват два радикално различни модела на мислене, които обуславят две радикално различни поведенчески стратегии за справяне със социалната тревожност. При първия вариант е мислене от рода на: „хората ще си помислят, че съм глупав, ще се изложа”. Оттук естественото решение за справяне е „по-добре да си мълча и да бъда незабележим”. При втория вариант е мислене от рода на „хората си мислят, че съм скучен” обуславя решение от типа на „затова трябва да общувам, да говоря повече с всички, независимо дали имам желание и дали имам какво да кажа или не”. Индивидите със социална фобия в ситуация на публична изява могат да бъдат изцяло погълнати от техните собствени представи за това, как те ще бъдат разпънати на кръст. Такива представи и фантазии се формират, когато субектите навлизат в социалната ситуация и са осведомени от паметта за вътрешни и външни реплики, такива като обратна връзка от публиката. Докато индивидът със социална фобия е в ситуацията вниманието му е фиксирано главно върху представянето си и върху мониториране на потенциалните външни опасности, т. е. върху белезите на негативна оценка. Изследванията потвърждават, че при хора със социална фобия, сравнени с контроли съществува по-голямо несъответствие между техния възглед за самите тях и вярването им за това, какво очакват другите от тях, а също така, че те правят повече коментари с негативна самооценка в ситуации на публична изява от рода на: „аз бях скучен” или „ не отговорих на очакванията на хората”. Това фокусирано към себе си внимание изглежда изостря тревожността. В допълнение, тъй като вниманието е насочено главно към вътрешните си преживявания и представи за себе си или пък към телесните симптоми, или пък към негативните реакции на публиката, малко ресурси на вниманието са налични да бъдат насочени към самото добро представяне. Например да се говори плавно и гладко или да се търсят и откриват актуални и реалистични социални знаци, както и да се поддържа динамичен и жив контактът с останалите участници в ситуацията. Това обратно води до по-слабо възприятие, по-негативна представа за това, как субектът се представя и допълнителна тревожност, съответно засилване на негативните прогнози. Така човекът може да мине напряко през ситуацията като залисан или като по-малко привлекателен или приветлив, което може да има за резултат по-хладно възприемане от другите. Например като забие поглед в текста пред себе си и изчете цялата си лекция, без да вдигне поглед в страха си да не срещне предполагаеми, очаквани от него белези на неодобрение и провал. Между другото по този начин се реализира механизмът на т. нар. самосбъдващи се предсказания. Човек прави несъзнавано с поведението си така, че това, от което се страхува, да се сбъдне. Наличието на негативна обратна връзка по-нататък способства за поддържането на дисфункционални вярвания за един по-дълъг срок и често това е причина индивидите да избягват социалните ситуации, в които възниква социалната тревожност. Това на свой ред ги лишава от: първо – възможността да оценяват експериментално правилността на техните мисли; второ – шанса да редуцират тяхната възможност по време на експозиция (под експозиция се разбира излагане на влиянието на стимули в специфична ситуация) и трето – възможността да подобрят своята социална компетентност и компетентността си да управляват своята социална тревожност чрез практикуване на алтернативни модели. И наистина, когато ги поканите да изкажат своите мисли за хипотетични социални ситуации, тези хора доказано по-вероятно от хората без симптоми на социална фобия споменават избягване и е по-малко вероятно да изкажат мисли за планиране на поведението си в бъдещи подобни ситуации. Техните дисфункционални мисли могат да бъдат поддържани, поради погрешни интерпретации, чрез които те разглеждат техните собствени действия и реакции като проява на социална некомпетентност или реакциите на публиката като критични. Също така поради провала да търсят и откриват доказателства за наличие на интерес или позитивна реакция, защото самите те избягват очен контакт и не успяват да помолят за обратна връзка за реакция от страна на публиката и накрая поради тенденцията да разглеждат ситуацията с негативен поглед. Изследванията показват, че хората със социална фобия оценяват своето собствено социално поведение и изяви в публичен контекст като по-малко вещо, отколкото наблюдателите го оценяват, т. е. хората със социална фобия не се ръководят от наличните данни, когато правят интерпретации на поведението си в социални ситуации, а вместо това разчитат на априорно негативно познание за себе си. Когнитивно-поведенческата терапия може успешно да прекъсне този цикъл чрез реструктуриране на негативната нагласа за себе си и негативната представа за себе си и за другите, изменяйки преувеличените прогнози за негативен изход, променяйки фокуса на вниманието и чрез осигуряване на контролирана и степенно дозирана експозиция в застрашаващите ситуации. Друг когнитивен фактор, асоцииран с тревожността, е индивидуално възприеманата нужда от контрол върху ситуацията. В основата на тази нужда стои вярването, че изходът от ситуацията зависи само и единствено от теб самия. Това вярване само по себе си също може да генерира социална тревожност. От друга страна допълнителни изследвания показват, че хората със социална фобия имат намалена вяра в тяхната способност да въздействат и влияят на събитията, отколкото нетревожните индивиди. Преглед на изследванията с животни показва, че липсата на възможност за контрол върху средата се асоциира с повишена покорност към другите животни от същия вид. Реципрочни на тези данни са изследванията, при които резус маймунки, отглеждани в обкръжение, осигуряващо възможности за контрол (например наличието на лостове, с които може да се манипулира за получаване на храна, вода или за удоволствие) привикват по-бързо към нови ситуации, отколкото маймунките от други групи, които получават същите възнаграждения, но без възможност да ги контролират. Маймунките с възможност за контрол над тяхното обкръжение изглеждат по-малко тревожни и се представят по-добре, показвайки повече любознателност и по-малко покорно поведение, когато при тях са въведени маймунки от друго семейство или когато са в ситуация на чужденци в нова група или имат чужденец, въведен в тяхната група. Тези изследвания с животни въвеждат хипотезата, че и при хората събития, които намаляват индивидуалното чувство за контрол върху тяхното социално обкръжение могат да подхранват очакванията за неконтролируемост и да ги направят уязвими и предразположени за развитие на социална тревожност. Част от тази хипотеза е, че когнитивните стилове, които включват преувеличени очаквания за социална опасност, селективно внимание за индикатори на социална опасност или очакване за катастрофални социални събития могат също да предразположат индивидите към развитие на социална тревожност. Социалната тревожност, както и всички емоционални разстройства, се отключва в резултат на конкретно събитие, което има травматично значение за конкретния индивид. Индивидуалният травматичен смисъл на различните събития е свързан с ранния житейски опит. Травматичното събитие идва и се конфронтира с дисфункционалните допускания, чрез които човек се е справял в света, за да оцелее, независимо от негативните си базисни мнения за себе си, света и бъдещето, формирани в ранния опит.
От всичко казано до тук става ясно, че социалната тревожност, в частност социалната фобия е феномен на психологичното развитие. Ето защо, социалната фобия, независимо че е включена в международната класификация на болестите, не бива да се разглежда като заболяване в медицинския смисъл на това понятие. Респективно лечението на социалната фобия не попада в класическия медицински модел, т. е. чрез предписване на медикаменти, физиотерапия или други биологични интервенции, повлияващи физиологичните процеси в организма. Основният терапевтичен модус при социалната фобия е психотерапията, в частност когнитивно-поведенческата терапия. Заедно с това прилагането на медикаменти може да облекчи значително субективното страдание и някои от физиологичните и емоционални прояви на социалната фобия, както и да подпомогне психотерапията. Ето защо комбинираното прилагане на психотерапия и подходящи медикаменти е предпочитан подход в съвременната психиатрична практика. Наличието на психиатър с квалификация да прави диагностична оценка за наличие и тежестта на социалната фобия, да предписва медикаменти и да провежда психотерапия е идеалната възможност, която пести много времеви и финансови ресурси. Ако обаче няма на разположение психиатър с подходяща психотерапевтична квалификация, лечението може да се води от двама души, единият от които е психиатър, който поема медикаментозното лечение, а другият е клиничен психолог, който се заема с психологическата терапия. В този случай обаче, двамата специалисти би трябвало да работят в тандем и да съгласуват приносите си в лечението на конкретния пациент. Предпоставка за добра колаборация между тях е, ако те са членове на един и същи клиничен екип.
В заключение ще кажа, че социалната тревожност е до голяма степен феномен на формирането на индивидите. Едно здраво общество, което отглежда и възпитава свободни и уверени в себе си индивиди, може да очаква, че социалната фобия сред членовете му ще бъде едно отсъстващо явление. В този смисъл мерките за превенция на социалната фобия са извън домена на медицината и представляват цивилизационно постижение, резултат от усилията на цялата общност.
За повече информация можете да ползвате специализирания сайт www.psihichnozdrave.com или телефонът на “Адаптация”: 02/9836023.
Благодаря!
