Ирина Лазарова
Паническо разстройство
Здравейте! Представям ви д-р Ирина Лазарова, психиатър и когнитивен психотерапевт към Държавна психиатрична болница „Св. Иван Рилски” и амбулатория за психично здраве „Адаптация”, и нейната статия за паническото разстройство, публикувана в Психиатричния сайт на България и в списанието на Българската Асоциация по когнитивна терапия.
Ирина Лазарова:
Статията, която ще ви представя днес е посветена на паническото разстройство, на причините за неговото възникване, корените му в нашата култура, рисковите фактори за възникване, основните симптоми и ключовите подходи при оценката и лечението му.
Някъде в човешката история страхът се е превърнал в постоянен спътник. Действително за много хора по света животът никога не е бил по-сигурен от сега. Властта ни над природата никога не е била по-голяма във всяко отношение. И въпреки това никога не сме изпитвали по-голямо безпокойство. Бушмените например в Калахари, лишени от всичко онова, което имаме ние, и водещи древния живот на ловеца, непредсказуем и опасен, се чувстват значително по-сигурни, отколкото се чувстваме ние при цялото ни охолство и сигурност, сами вечер в леглата си. Когато ни сграбчи страхът, мозъкът ни отделя невромедиатори, които дават сигнали в цялото тяло. Всички познаваме физическото усещане – потни длани, учестено дишане, учестен пулс, стомашен дискомфорт, поведение, известно като „бий се или бягай”. Тези усещания сигнализират на организма да търси прикритие, да се защитава, храносмилателният процес спира, кръвта отива към долните крайници и постепенно целият организъм се оказва в опасност. Организмът е в стрес. Често повтарящите се такива състояния с времето дават сериозни отражения върху здравето и върху самоуважението и в крайна сметка върху цялостното ни благополучие. Като цяло телесните прояви на емоционалните реакции се превръщат в биографично сведение, което разкрива силните и слабите ни страни, надеждите и страховете ни.
В днешно време, за разлика от първобитните си предци, ние израстваме и се формираме в изпълнена с напрежение атмосфера. Страхът е зададен в човешкия организъм, за да му помага да бяга от хищниците или да намери прикритие от природните стихии. На практика обаче той не е бил използван за друго и затова се е появявал единствено в моментите, когато наистина имаме нужда от него. В днешно време от самото ни раждане безпокойството витае навсякъде. От родилната до заседателната зала. Но истински никога не знаем, кога лошото наистина се е случило и дали не ни дебне нещо още по-страшно и разрушително някъде зад ъгъла. И вместо да се наслаждават на живота и само от време на време да усещат прилив на адреналин при сблъсъка с истинска опасност, телата ни живеят в състояние на постоянна готовност за най-лошото. Освен това медиите например се опитват трайно да провокират тъкмо тази ни готовност и да ни оставят още по-уплашени от оръжие, тероризъм, природни бедствия, включително птичи грип. Реалността непрестанно ни показва, че на практика колкото повече трупаме външни маркери на сигурност, толкова по-малко контрол имаме върху живота си. Непрестанно витае болезненият въпрос „Ами ако…?” и когато властва страхът просто няма настояще. Има само негативни спомени и безпокойство за бъдещето. Много често човек даже не осъзнава, че се страхува. Още повече, че в днешно време съществува своеобразно табу върху откритото обявяване на страховете ни. Поради това ние сме формирани да развиваме редица стратегии за прикриване на страха. До степен, че успешно и категорично го скриваме и от самите себе си. Често хората, които се страхуват са много дейни, справящи се, успешни и никога на никого не би му хрумнало в ежедневието да допусне, че те се страхуват. За да прикрият страховете си на всички нива, тези хора не рядко се захващат с грандиозни и дори рисковани дейности. Стават алпинисти, мисионери, бизнесмени, политици и т.н. Обикновено стратегията е толкова успешна, че индивидът вече не усеща изобщо основополагащия страх, който мотивира в началото избора му. Така започваме да имаме тази съблазнителна илюзия, че можем да контролираме, че имаме контрол върху живота си, дори върху света като цяло. Разбира се без да си даваме сметка, че потребността ни да упражняваме контрол е резултат от стаените ни базисни страхове. Единственият предател в това отношение най-неочаквано се оказва тялото ни. Само то, независимо от грижите, които полагаме за него, в определени моменти, на пръв поглед без основателна причина, дава сигнали, че сме в опасност. Такъв сигнал, който няма как да бъде подминат или потиснат е пристъпът на паника. Внезапно пулсът ни се ускорява, започваме да се потим обилно и не можем да си поемем въздух, загубваме способността си да мислим ясно, прималява ни, краката и ръцете ни изтръпват, в главата ни има огромен червен надпис „Опасност!”, „Припадам, умирам, всичко свършва!”
Пристъпите на паника, паническо разстройство
Медицинските класификации, представят тази тема в малко по- различен аспект. Според международната класификация на болестите, нейната десета ревизия, паническото разстройство или т.нар. епизодична пароксизмална пристъпна тревожност, спада към групата на тревожните разстройства. То се характеризира с повтарящи се пристъпи на силна тревожност, паника, които не се оприличават на определена ситуация или обстоятелства, поради което на пръв поглед изглеждат непредсказуеми. Симптомите варират при различните пациенти. Най-често срещани са внезапен пристъп на сърцебиене, болка в гърдите, чувство на задушаване, световъртеж и чувство за нереалност, деперсонализация или дереализация. Почти неизменно се срещат вторичен страх от смърт, от загуба на контрол или полудяване. Отделните пристъпи обикновено продължават няколко минути, а честотата варира в значителна степен. Пациентите в пристъп на паника често изпитват нарастващи по интензивност страх и вегетативни симптоми, достигащи своя максимум на върха на пристъпа. Ако това се случи в определена ситуация в автобус или сред много хора, пациентът може в последствие да избягва подобни ситуации. По подобен начин честите и непредвидими пристъпи на паника, водят до чувство на страх от оставане сам или отиване на публични места. Паническата атака често бива последвана от траен страх от нова атака. За да бъде поставена със сигурност диагнозата паническо разстройство, трябва да са на лице няколко пристъпа с изразена вегетативна тревожност, за период от около един месец, в обстоятелства, където няма обективна опасност, като между пристъпите трябва да има период сравнително свободен от симптоми на тревожност, макар че е честа предварителната тревожност на очакване. Според други класификации се разграничават основно два типа паническо разстройство – с агорафобия и без агорафобия. Паническото разстройство с агорафобия се характеризира с настъпване на паническите пристъпи предимно в тълпи, обществени места, пътувания далеч от дома или пътувания сам. В резултат на това се формират трайни страхове от открити пространства, присъствие на големи тълпи от хора, където е затруднено внезапното бягство към сигурно и защитено място, най-често дома. Страхове от напускане на дома, от влизане в магазини, влакове, автобуси, самолети. Много от пациентите се ужасяват от мисълта, че могат да колабират на публично място, без да има кой да им помогне в този момент на безпомощност. Липсата на леснодостъпен изход е една от ключовите характеристики на много от агорафобните ситуации. В последствие избягването на застрашаващата ситуация се превръща в основен проблем, който може да доведе до сериозна социална изолация.
Паническото разстройство е формулирано като диагноза в десетата ревизия на международната класификация на болестите. В предшестващите класификации най-общо тези симптоми са били обединявани от т.нар. страхова невроза. Тъй като страхът е основният компонент от преживяванията на пациентите. При това първоначално е била диагностицирана агорафобията, а паническите пристъпи са били откривани по-рядко и са били разглеждани като епизодични и несъществени. Днес е ясно, че пристъпите на паника с всички изразени сомато-вегетативни симптоми са в основата на проблема, тези пристъпи след време довеждат до страховете от открити или тесни пространства, от тълпи, от оставане сам и т.н. Единични панически пристъпи могат да се срещнат при различни други видове психични разстройства: депресия, биполярно разстройство, генерализирана тревожност, социална фобия и т.н., но те са трайна характеристика на основното заболяване и не се включват в диагнозата паническо разстройство. В определени стресови обстоятелства и в определени периоди от живота епизодични панически пристъпи могат да сполетят и напълно здрави хора, които никога повече да не се повторят, без да се оформя паническо или друго психично разстройство. В тези случаи обикновено отключващият фактор за пристъпа е съвсем очевиден. Състояния, подобни на паническите атаки биха могли да бъдат регистрирани и при някои соматични страдания, но те нямат характеристиката на класически панически пристъпи. Персистиращото паническо разстройство има негативен ефект върху почти всички аспекти на ежедневния живот на хората, които имат този проблем: върху работата, придвижването, интимните партньорски отношения, себереализацията, социалните контакти, икономическия статус и т.н. Поради това то може да се нареди сред социално значимите разстройства като придобива смисъла на цивилизационен проблем.
Колко често се среща паническото разстройство?
Статистиката показва, че най общо 15 на всеки 1000 души в общата популация развиват паническо разстройство в даден период от живота си. В различните страни на света тази цифра незначително варира, но като цяло не съществуват значими етнически и расови различия. Някои от проучванията показват, че на практика в цивилизования свят всеки трети е имал поне един панически пристъп по някое време от живота си. При периодични запитвания в общата популация 1/3 от хората съобщават, че са имали поне един пристъп на паника в последната година. Паническото разстройство се среща малко по-често при жени, отколкото при мъже като началото обикновено е в началната зряла възраст – между 25 и 44 години, над 65 годишна възраст разстройството е казуистика. При мъжете паническото разстройство не рядко е маскирано с други симптоми. Според някои проучвания по света паническото разстройство влиза в десетте заболявания, поради които най-често се търси спешна помощ.
Какво всъщност се случва с нас, когато имаме панически пристъп?
За възникването на паническите пристъпи основно съществуват два вида теории – логични и психологични. Тук ще представя част от психологичните теории, включващи когнитивните модели. Това, което основно регистрират хората, имащи панически пристъпи, са телесните симптоми и чувството, че животът им е застрашен. Това е и основната причина за търсене на помощ. Повечето хора след първите панически пристъпи са почти напълно убедени, че имат някаква телесна болест или начало на такава, която в краткосрочен или дългосрочен план застрашава живота им. Например сърдечносъдово заболяване или инфаркт и т.н. Поради това се обръщат към своите лекари и започват продължителни и детайлни изследвания, за да установят причината и да започнат незабавно лечение. Обикновено такава непосредствена соматична причина не се открива. Това обаче често води до загуба на доверие в лекарите, засилва неимоверно опасенията на пациентите и често води до оформяне на интензивни хипохондрични идеи, т.е. високо ниво на тревога за здравето, които доминират изцяло в ежедневието. Основните емоции, които се идентифицират по време на паническите пристъпи, са силна тревога, страх и ужас. Основните мисли, които мълниеносно се появяват в главите на хората в тези моменти са „Умирам!”, „Губя контрол!”, „Ще полудея!”, „Ще припадна!”. Това кара хората да се чувстват крайно безпомощни, незащитени и да се опитват да избягват ситуациите, в които са настъпили паническите атаки. Давайки си сметка, че при тези пристъпи са изпитали силен, необоснован и неконтролируем страх, хората започват да се страхуват от самия страх. Хипохондричните идеи и избягващото поведение са едни от най-трудно преодолимите последствия в паническото разстройство. Такъв е психологичния когнитивен модел на един панически пристъп. Винаги в тези ситуации има отключваща причина или ситуация, вътрешни или външни стимули. Те водят след себе си задължително негативна мисъл. Като например „Сам съм!”, „Няма да се справя!”, „Губя контрол!”, „Ще умра!”. Това автоматично поражда силен страх и ужас. А страхът и ужасът водят след себе си соматичните симптоми – силно сърцебиене, изпотяване, замайване и т.н. Тези соматични симптоми се интерпретират от пациента като катастрофални: „Нещо ми става!”, „Ще умра!”, „Зле съм!”. Тези мисли допълнително засилват страха и ужаса. А страхът и ужасът отново водят до телесни симптоми – сърцебиене, изпотяване и др. Порочният кръг включва силен страх, който предизвиква закономерни соматични симптоми. Тези симптоми сами по себе си предизвикват и усилват вече възникналия страх. Възникването на този порочен кръг от катастрофални мисли и свързаните с тях негативни емоции, които предизвикват интензивни телесни симптоми, довеждат до разгръщането на цялостна паническа атака. Интензивните телесни симптоми допълнително се интерпретират катастрофално като застрашаващи ситуацията, което довежда до покачване неимоверно интензивността на тревогата и ужаса. Преживения панически пристъп довежда до опасения за настъпване на нов такъв. Формира се поведение на избягване като постепенно се стига до там, че хората започват да избягват не толкова евентуалната заплашваща катастрофа, а самата тревожност. Те бягат от страха. Поведението на търсене на безопасност може да се раздели на три категории, които могат да се проследят при различните хора, страдащи от паническо разстройство. Избягване на ситуации, при които преди е регистриран панически пристъп, с цел предпазване от очакваната опасност. Предпазване от колабиране, инфаркт, загуба на контрол, полудяване, публично излагане и т.н. Индивидите вярват, че избягвайки ситуациите, избягват опасното събитие. Бягство от ситуации. Това се случва в момент, когато се регистрира тревога или телесни признаци на евентуална психическа атака. Предприемат се бързи стратегии за напускане на ситуацията или пространството като, ако са на лице затруднения за това, тревожността нараства главоломно. Поведение в рамките на ситуацията при възникване на евентуална тревожност с оглед активно предпазване от заплашващата катастрофа се практикува от различни поведенчески подходи. Подпиране на стената, сядане, наплискване с вода, смучене на ментов бонбон т.н. Като цяло рискът от развитие на зависимост към успокоителни медикаменти – бензодиазепини например или алкохол при хората, страдащи от паническо разстройство е много по-висок от общата популация, тъй като тези субстанции често се използват за справяне с настъпилата тревожност, а често и превантивно при предвиждане на такава в определени ситуации.
Кои са рисковите фактори за развитие на паническо разстройство по някое време от живота? Семейни конфликти или персистиращи конфликти в най-близкото лично обкръжение, липса на родителска подкрепа в юношеска и млада възраст, анамнеза за сепарационна тревожност в детството, абнормна тревожност за здравето, хипохондрия, хронично соматично страдание в семейството, злоупотреба с алкохол или наркотици в семейството, анамнеза за заболяване на дихателната система в детството, микроаденоми на хипофизата, пролапс на митралната клапа и друг член на семейството, страдащ от паническо разстройство.
Какво може да отключи панически пристъпи в различни моменти? Големи значими промени или преходи в живота. Те са много индивидуални като преживяване, но най-често срещани са женитба, развод, заминаване, завръщане след дълго отсъствие, раздяла, смяна на жилището, смяна на работата, тежки междуличностни конфликти в семейството, най-вече между съпрузите, болест или смърт на близък, раждане или аборт, финансови загуби или финансови проблеми, стрес на работното място, поемане на непосилни отговорности, здравословни проблеми. Като цяло опитът показва, че хората обикновено преминават много твърдо през тези проблеми и едва след като те са почти зад гърба им, се появяват пристъпите на паника.
Как да се справим с паническото разстройство? Какви са подходите за оценка и лечение? Както при повечето тревожни разстройства понастоящем терапевтичните подходи за справянето с паническите пристъпи са два – медикаментозни и психологични. Първоначалната обща оценка за наличието на симптоми на паническо разстройство, освен регистрирането на соматичните оплаквания, включва и задаването на някои ключови въпроси: „Имали ли сте повтарящи се епизоди на интензивен силен страх, който се появява изведнъж и продължава около десет минути? Неочаквани ли са тези пристъпи на страх или можете да ги свържете с нещо? Тези страхове и мислите за тях безпокоят ли ви ежедневно, превръщат ли се в проблем? Тези явления генерират ли сериозни опасения за здравето ви като цяло? Откривате ли, че постоянно избягвате места, хора, ситуации, пресмятате маршрути и т.н. с оглед да избегнете такива епизоди? По-трудно ли ви е да се справяте с работата си, поради тези пристъпи на страх? Загрижен ли сте за социалните ефекти, свързани с паническите ви пристъпи? Срамувате ли се от тях? Стават ли понякога вашите пристъпи досадни за околните? Създават ли трудности, усложнения на други хора? Откривате ли, че губите голяма част от времето си в безпокойства за тези пристъпи и евентуалната им поява?” Ако в резултат на това кратко интервю се окаже, че поне на два въпроса е отговорено утвърдително, е необходимо пациентът да бъде насочен към специалист психиатър за детайлна оценка на състоянието и продължително лечение.
Медикаментозното лечение на паническото разстройство включва прилагане на антидепресанти от групата на три-цикличните антидепресанти и от групата на селективните инхибитори на обратния захват на серотонина. Най-често използваните за лечение на паническо разстройство антидепресанти все по-малко са от групата на три-цикличните антидепресанти и все по-често е прилагането на т.нар. есесерай или селективни инхибитори на обратния захват на серотонина като серопрам, сероксат, ципралекс и т.н. Тези медикаменти имат дългосрочен ефект върху интензивността на пристъпната тревожност и за да имат благоприятен ефект, е необходимо да се приемат най-малко една година без прекъсване. Другите медикаменти, които се използват за лечение на паническото разстройство, са транквилизаторите, най-често това са бензодиазепини, които се използват обикновено в началото на лечението и по-късно главно за овладяване на ситуативно възникнала тревожност и телесните еквиваленти, т.е. не се приемат ежедневно, а само при нужда – при възникване на евентуален панически пристъп. Най-често използваните бензодиазепинови препарати в съвременната психиатрия в България са ксанакс, ривотрил, лексотан и други от тази група.
Психологичните подходи при лечение на паническото разстройство включват психотерапевтична работа също в дългосрочен план за справяне с психологичните причини, довели до възникване на паническото разстройство. Най-ефективни от психотерапевтичните подходи се оказват когнитивно-поведенческите, които са свързани с идентифициране на негативните автоматични мисли и управление на ситуативната тревожност. Опитът показва, че медикаментозното лечение на паническото разстройство е ефективно средно в около 30 – 50 % от случаите, а когнитивно-поведенческата терапия е ефективна в около 90 % от случаите. Опитът ни в България показва, че комбинирането на двата подхода дава най-добри и трайни резултати. От съществено значение за справянето с паническото разстройство е навременното откриване на проблема и започване на терапия преди поведението на избягване, болезнената тревога за здравето и социалната изолация да станат стил на живот.
- Бихте ли дали телефон за контакт с вас?
- Телефонът, на който най-лесно мога да бъда открита, е gsm 0888 73 79 15.
Благодаря!
