Вродената съединителнотъканна малостойност
Вродената съединителнотъканна малостойност е част от голямата група наследствени заболявания на съединителна тъкан. Вродената съединителнотъканна малостойност създава условия в юношеската и по-късна възраст за развитие на повече или по-малко тежки заболявания от костно-ставния апарат, сърдечно-съдовата система и др.
Етимологията на вродената съединителнотъканна малостойност (ВСТМ) е неизвестна. Със задълбочаване на генетичните проучвания се подтвърди предполагаемата роля на мутанен ген като първопричина за настъпилите нарушения в съединителната тъкан.Едно от клиничните прояви при ВСТМ е сърдечно-съдовата малформация.
Психичните отклонения придружават всички форми на ВСТМ. Освен наблюдаваните психастения, немотивиран страх достигащ страхова невроза, носителите на ВСТМ са лениви, мързеливи , неорганизирани, отпуснати, некритични към себе си, с разлята мисловна дейност, което им пречи в учебните занимания. Интелектуалното им развитие варира в широки граници от нормално до първа-втора степен дебилност.
Съществуват две форми на ВСТМ:
Полисимптоматична, която е съвкупност от множество клинични, параклинични и анамнестични критерии. Тази форма е значително по-рядко срещана и дори несъвместима с живота поради нарушения в защитните функции на детския организъм или поради наличие на тежки пороци на развитието ( И. Дженев, Д.Генчев, Т.Милковска-Димитрова, И.Цонев , 1979).
1.Олигосимптоматична форма- тук се очертават две групи симптоми
- главни симптоми- плоскостъпие, разширени вени, разтегливи стави, очни промени и костно-лигаментарни.
- второстепенни- аномалии на ушните миди, сатвни болки, зъбни аномалии и сублуксации( на пръстите на ръцете).
Ообености на вниаманието, паметта и мисловната дейност при деца с ВСТМ-умствената активност се проявява в способността за продължителна, системна умствена дейност при решаване на различни интелектуални задачи. За умствената активност на болното дете може да се съди по устойчивостта на неговото внимание, по обема и точността на паметта, характеристиката на абсрактното логическо мислене и др. Промени в умствените възможности на децата са все още недостатъчно проучени.
При дългогодишни проучвания на деца с ВСТМ извън соматичните изменения установяваме и редица характерни психоаналитични особености. Провеждани са системни изследвания по отношение на мисловната дейност, особеностите на вниманието и паметта за доказване на отклонените приетите норми( Р.Арнаудова, Т.Милковска- Димитрова, 1977, 1979, 1984).
Установяването на сърдечно-съдовата симптоматика има голямо диагностично значение, както и прогностично.
Рехабилитация
Рехабилитацията трябва да подпомогне адаптирането на болното дете към изискванията на семейната, училищната, професионалната и социална среда.
Медицинска рехабилитация- децата с ВСТМ са често обременени с вродени соматични малформации . При тях се наблюдава хронично протичане на състоянието.
При диагностицирането на редица заболявания болните се нуждаят от медикаментозно лечение за постигане на непосредствено медико-биологично възстановяване. Едновременно с медикаментозното лечение е задължително провеждане на рехабилитационни комплекси по този начин се постига профилактиране на усложненията и достатъчно физическо и психическо възстановяване.
Психологическа рехабилитация
У децата с ВСТМ често са налице психастения и изразено в различна степен изоставане в интелектуалното развитие (Р.Арнаудова, Т.Милковска-Димитрова, 1977, 1979, 1984, К.Белчева, 1979). Навременно поставената диагноза е предпоставка за правилна оценка на интелекта при децата с ВСТМ, респ. Насочването им към общообразователни училища или учебни заведения за бавно развиващи се деца. Укрепване на здравето едновременно с учебните занимания оказва благоприятно въздеиствие върху интелектуалното развитие на децата.
Професионална рехабилитация
Проблемът относно професионалното и предпрофесионалното ориентиране на децата с ВСТМ се основава на заложбите у самото дете, които могат да се разкрият със специални методи на тестуване. Чрез прилагане на методите на функционалната трудотерапия може да се постигне подобряване на нарушената координация, изработване на по-фини дейности с ръцете.
Дългогодишните проучвания сочат че ВСТМ има прогресиращ характер. С напредване на възрастта при носителите й и се ангажират сърдечно-съдовата система и тесни специалисти, извън педиатрите, не търсят връзка с ВСТМ( Б.Соколов, Т.Милковска-Димитрова, 1984).
Социална рехабилитация
Този проблем може да бъде разгледан(условно разбира се) в три основни аспекта:
Първи аспект- изразява възможността и необходимостта чрез
социална рехабилитация да се върне на обществото пълноценен гражданин с неговия трудов, интелектуален и емоционален потенциал. Всеки отделен случай на ефективна социална рехабилитация на дете с ВСТМ е не само високо хуманен, но е във висша степен обществено полезен акт.
Вторият основен аспект се свежда до връщането на оздравялото и рехабилитирано дете в семейството, с което до голяма степен се възстановява нарушения вследствие на боледуването вътрешен семеен климат, психичното равновесие на родителите,братята и сестрите и от там тяхната пълна работоспособност и желание за пълноценна професионална изява.
Трети основен аспект отразява пълноценното възстановяване на личността, намираща се в процес на своето изграждане и консолидиране. Колкото е пагубен процесът на заболяването за формирането на личността на подрастващите, то много по-силно е положителното въздействие на цялостната медицинска и социална рехабилитация върху този процес, тъй като укрепва надеждата у детето и реалната възможност за осъществяването на неговите възможности и способности, самочувствието му сред приятелите и околните.Възстановеното личностно формиране има обратен ефект върху цялото по-нататъшно израсване на човека, тъй като с всяка преодоляна трудност човешкият характер придобива все по-устойчиви позиции и позитивни психични характеристики. Необходимо е организирането и прилагането на социалната рехабилитация да баде осмислено в стратегически план, като тя бъде включена в институционалната политика в тази сфера на здравеоопазването.
Вродени сърдечни малформации
Причините за възникването на вродените сърдечни малформации все още не са открити. Многобройните хипотези ( значение на вирусната инфекция у майката, хиповитаминози, вредните навици и др. ) частично съвпадат с клиничните епимилогичните проучвания, но нито една от тях не обяснява изцяло появата на тези малформации и съответно не може да се превърне в теория. Дори успехите на генетиката през последните години засега не обясняват това явление.Наистина при някои форми генетични заболявания има и съпътстващи вродени сърдечни заболявания( при болеста на Landon- Down ) , но това е само частен случай.
Множеството от тези малформации възникват при задръжка и недовършване или неправилност на една от фазите на ембриогенезата на сърдечно-съдовата система и е много примамливо да се търси причината в дисфункцията на генното програмиране. Тези знания са нужни не само за пълнота на картината, но без тях е невъзможно профилактиката на вродените сърдечни малформации. Оттук е решаването на проблема по друг начин усъвъртшенстването на диагностичните методи ( преди всичко ехографски ) ще позволи ранната диагностика на вродените сърдечни малформации и при най-тежките форми на майката ще бъде препоръчано абразио.
От анатомията знаем , че сърцето е разделено с помощта на вертикална преграда ( предсърдния и камерния септум ) на дясно и ляво сърце, а с помощта на хоризонталната на предсърдия и камери. Тази съвършена структура на нормално сформираното сърце се извършва между втората и шестата седмица на интраутеринното развитие. Формирането на различните сърдечни
структури (преградки, клапи и т.н .) става паралелно във времето. Този процес може в редки случаи да бъде нарушен и възникват аномалиите – частична или пълна малформация.
Терминът малформация подсказва , че става дума за анатомична неправилност в развитието, но всъщност се подразбира такова изменение, при което рано или късно настъпва нарушение в хемодинамиката.
Разпространеност и честота на различните малформации
Понеже става дума за изключително разнообразна по форма патология, почти всички изследвания върху честотата на вродените сърдечни малформации се градят върху патологоанатомични данни. На пръв поглед това е най-обективният метод. Но се оказва че дори това, дали тези аномалии се срещат по-често у момчетата, или у момичеатата ( данните сочат 6:4 в полза на момчетата) , не може да се смята за окончателно установено, защото по начало в кърмаческата възраст момчетата умират по-често. Освен това такива малформации като незатворен артериален проток или дефект в предсърдната преграда от тип ostium secundum съществуват и при нормално развитие на новороденото, но в някои случаи това е тежка патология, а в други е вариант на зъкасняващото обратно развитие, нямащо значение за хемодинамиката.
H.Bankl изследвал 50 263 аутопсирани, от които 1000 са с вродени сърдечни малформации. По данни на същия автор 79% от лекуваните консервативно или нелекуваните деца са умирали в първата година на живота, а 92%- в продалжение на 2 десетилетия.
Общи принципи при лечението на болните с вродени малформации
Хирургично или консервативно?Във всички случаи,при които хемодинамиката се нарушава от съществуването на вродена сърдечна малформация, по принцип е показно хирургическо лечение.Консервативното лечение има място при подготовка на детето за операция,за да протече тя при оптималните условия, максимална компенсация, ликвидирани инфекционни огнища и интеркурентни заболявания и т.н.
Кога да бъде опериран болният?
Фактът, че половината от родените с вродени сърдечни малформации умират в 1-вата година на живота, подсказва, че оперативното лечение трябва да бъде извършено колкото може по-рано, като у някои застрашени деца този срок се измерва с часове.От друга въпреки нарасналите възможности на съвременната кардиохирургия, анестизиология и реанимация операциите с ЕКК у децата с телесна маса под 10кг. Дават значително по-висока смъртност, отколкото у по-големите.Голямо значение при решаването на сроковете за оперативно лечение има и социалният аспект.
Възрастните с вродени сърдечни малформации(ВСМ) се оформиха като особена група в кардиологията в резултат на успехите на детската кардиология и сърдечната хирургия през последните три десетилетия.Това позволи на голяма част от децата със сложни вродени аномалии да достигнат до зряла възраст(над 80%).
Броят на възрастните с ВСМ в една страна е трудно да бъде установен, тъй като те посещават различни лекари и здравни заведения, но по изчисления, направени на база данни от други европейски страни, у нас би трябвало да има около 20 000 души с ВСМ.
Групата на възрастните пациенти с ВСМ включва:
*пациенти, които не са оперирани;
*пациенти,които са оперирани и не се нуждаят от продължителни оперативни интервенции;
*пациенти с трудни палиативни операции;
*пациенти,които не могат да бъдат оперирани.
Възрастните с ВСМ се представят с два модела:неоперирани,
т.е. естествено доживели до зряла възраст и оперирани и доживели зряла възраст.
Продължителността на живота при неоперираните пациенти в последните години се удължава поради прецизно медикаментозно въздействие, върху хематологичните нарушения, нарушенията на бъбречната функция, електрофизиологичните нарушения и бременност,както и успешните интервенционални процедури.
Дълготрайната преживяемост след операцията зависи от следните фактори: възраст, при операцията; степен на намаляване на натоварването на камерния миокард; миокардната протекция по време на операцията; електрофизиологичните последици; трайност на протезните материали; остатъчни явления и усложнения след операцията.
Основните проблеми при възрастни с ВСМ могат да се обособят в следните три групи: медицински, хирургични, и психо-социални проблеми.
Психо-социални проблеми
Тази група проблеми са свързани с интелектуалното развитие,
Трудова заетост,застраховка, физическа активност и спорт, качество на живот.
Освен сложните медицински и хирургически проблеми, възрастните с ВСМ имат и редица психо-социални проблеми, за
които се нуждаят от подкрепа. Това са хора, преживели често драматични, травматични,терапевтични и диагностични интервенции по време на ключови фази от жизненото си развитие. Интелектуалното им развитие се влияе от генотипа, наличието на синдроми от нарушената хемодинамика от ВСМ иначина на неговото лечение.Много важен е правилният избор на подходяща, съобразена със състоянието на пациента професия. По отношение на физическата активност се приема, че редовни физически упражнения имат благоприятен ефект (социален, медицински и психологически) при всички пациенти, неза-
висимо от ВСМ, но с различна степен на натоварване. Това важи и за тези със значими сърдечни заболявания и сърдечна недостатъчност.Усилията на медиците са насочени към подобряване на качеството на живот на пациентите с ВСМ. Това включва физическо здраве, психологическо състояние и социални връзки. Психологическата адаптация към зрелия живот зависи не само от вида и тежеста на ВСМ, но също така и от отношението и поведението на семейството, приятелите и общността на израстналите с ВСМ.
Как се оценява ефекта на кардиологичната рехабилитация върху качеството на живота ?
Като сумарен показател, кардиологичната рехабилитация оценява физическите, социалните,емоционалните, интелектуалните и професионалните функции, задоволството от труда и свободното време, семейната среда, секса, отношенията в обществото, икономическата полза.
Икономическият ефект на кардиологичната рехабилитация се оценява като:
-пари, вложени от здравеопазването и болните;
-пари, спечелени от по-ранното стабилизиране и ресоциализация
-от избегнати усложнения;
-при анализа’’cost-benefit’’резултатите се измерват с години удължен живот;
-при анализа ‘cost-effectiveness’’резултатите се измерват в годи-
те, спечелен труд;
-при анализа’’cost-utilities’’резултатите се измерват в годините, преживени с добро качество на живота и материални доходи.
Пет години медицински грижи по програмата на кардиологичната рехабилитация струват 68% от разходите на 5 години неструктурирани грижи.Всеки рехабилизиран болен има по-висок личен доход в следващите шест месеца.
Икономически и психологически фактори наложиха амбулаторната рехабилитация като предпочитана.Възможна е рехаби-литация, ако тя се индивидуализира по фаза на заболяването, етапна и крайна цел на принципа рехабилитация кого, защо, кога, как и къде ?
Фактори, които препятстват развитието на рехабилитацията
-съкращаването на болничните и амбулаторните разходи от ЗОК увеличава броя на болните без достъп до КР;
-пренасочване на големи здравни инвестиции в елитни болници,
което създава впечатление за КР(кардиологична рехабилитация) като елитно лечение
-предприемачи купуват здравни служби, но се интересуват от бързи доходи без инвестиции в качество.
-единствено КР позволява реални дългосрочни цели в лечението и реално отчитане на лечебни ефекти.Извън нея остават болни с фалшив контрол на сърдечно-съдова недостатъчност и с фалшиво висока или ниска инвалидност, психо-социална изолация.
-Вече 60 години се стреми да изгради своята архитектура от разпокъсаните усилия на множество здравни , психологични, професионални и обществени структури за постигане на оптимално отношение човешки функции- човешка дейност-човешки интереси. Преобладаващото обществено безучастие у нас остава архитектурата недовършена.
-Въпреки технологичния бум в медицината, съществува дефицит и нестабилност в здравната система: болните се изписват от болниците по-рано без осигурена адекватна рехабилитационна програма. Това е причина за усложнения и загуба на ефекта от болничната фаза на лечението. Повишената осветеност, обучение и изисквания на болните биха спомогнали за включването им в рехабилитацията.
-Издигането на личностното участие на болния е един от най-
плодотворните приноси на кардиологичната рехабилитация.
Изграждането на хоризонтални и вертикалини връзки
Между участниците в рехабилитационния тим е символ за съвременен организационен успех в здравеопазването.
Рехабилитационния вакуум се запълва , стига да има с какво и ако предварително се създаде интерес към проблем, породен от практически и икономически подбуди.
Практика, диагностика , терапия, актуални проблеми-изд.
Хавитис ООД, 2006; акад.Илия Томов и доц.Н.Гочева
Хемолитична анемия
Анемиите са болестни състояния, които се характеризират с намаление на броя на еритроцитите и количеството на хемоглобина в единица обем кръв, на концентрацията на хемоглобина и на хематокрита под установените норми.
Еритроцитите живеят нормално около 120 дни и в хода на живот постепенно остаряват главно поради промени в мембраната, нарушаване в метаболизма и на равновесието на натриевите йони. При тежки увреждания на еритроцитите разпаданетоим настъпва много по- рано и може да се прояви дори в циркулиращата кръв.
При хемолитичните анемии животът на еритроцитите е знацително скъсен за разлика от умерено скъсения живот на тези клетки при други видове анемии: има повишен разпад на еритроцитите, проявен в различна степен в зависимост от вида на анемията.Силата и продължителността на хемолизата определят
тежестта на заболяването. Хемолизата може да бъде в тъканите
(екстравазална) или в циркулиращата кръв(интравазална).
Етиологията на хемолитичните анемии е разнообразна.
В някои случаи се касае за наследствено обусловени заболявания с генетичен дефект, който е причина за образуване на патологични еритроцити.Други форми са придобити и се развиват
при друго основно заболяване, под влияние на токсични фактори, физикохимични увреждания, имунни процеси или дгуги
въздействия. Хемолитичните анемии от своя страна се делятна 2 основни групи: 1.вследствие на инраеритроцитни дефекти и
2.от извънеритроцитни фактори. Тежките хемолитични кризи са понякога опасни за живота.Проявеното в детска възраст заболяване се отразява на физическото, а понякога и на психическото развитие на детето.Прогнозата се утежнява от сърдечна декомпенсация (особено при съпътстващ вроден порок).
Самочувствие. Психика
Самочувствието на болния е много чувствителен и важен показател за неговото състояние. Телесно и душевно здравият човек е с добро, „нормално” самочувствие-бодър, жизнерадостен, с желание за работа, уверен в себе си и силите си, с будни и разностранни интереси. По правило той не мисли за здравето си, не се тревожи за него, не се вглежда в състоянието на организма си, не спира вниманието си върху неговите органи и техните функции.
Различните болести по различен начин и в различна степен нарушават самочувствието на болния. При дълготрайните и мъчно лечими заболявания обезверяването на болния е главаната причина за лошото самочувствие, като може да се достигне до психична депресия. Но психичната реакция спрямо болеста е нещо твърде индивидуално, едни хора са твърди духом и оптимисти, а други- крайно малодушни. По-бавно развиващите се хронични инфекциозни и други болести увреждат самочувствието постепенно и в различна степен. Затова лекарят трябва внимателно да наблюдава болния. Психичното състояние на болните може да бъде нарушено и при вътрешни заболявания- до степен на реактивни психози. От нервно-психичната реактивност зависи какво отражение върху психиката на болния ще даде соматичното заболяване( сомато-психични отношения), а също и до колко при или други условия ще възникнат психо-соматични нарушения, проявяващи се видимо със”соматични” оплаквания.
Консултативна психология
Подпомагаща относително здравите хора в максимално разгръшане на потенциала им за развитие във всички области на живота им. За тази цел консултативната психология използва голямо разнообразие от сложни психологически интервенции, предназначени не само да помагат на хората в адаптацията им към средата, но и да променят средата и да я правят по-пригодна към човешките потребности.
Клиентите се разглеждат като нормални хора, нуждаещи се от помощ за справяне със стресовете и задачите на всекидневието. Задачата на консултанта е да насочи клиентите си към нови стратегии за справяне и нови начини на поведение, които да използва, за да мобилизира наличните или да изгради нови по-адекватни модели( ресурси ). Консултантът подпомага клиентите в постигането на тяхното оптимално развитие и премахне пречките пред нормалния растеж. Консултантът включва в целите си личностното развитие и в други области освен в работата. Във фокуса на вниманието е личността, при който способностите за себеопределяне са в центъра на вниманието,загрижеността, активността и приемането, предаване чрез терапевтична връзка. В центъра на вниманието е човекът, като особено се набляга на развитието на способностите му, а не на патологията.
Характерни за консултирането са следните дейности:
-Отдава се значение на човешкото развитие, включително взема-
не на решения относно образованието, избора на професия и междуличносната адаптация.
-Към професионалната компетентност на консултанта спадат уменията и знанията, необходими за установяване на терапевтична
връзка, оценка на проблема, предизвикване на промяна и оценка
на резултатите.
С консултирането се свързват следните компетенции: умение за водене на интервю, за подобряване на взаимоотношенията, човешките взаимоотношения и консултирането във връзка с професионалната кариера. Подпомагащите професии единствено консултативната психология обръща внимание на ролята на професията в живота на хората.
Психологическото консултиране е метод , чрез който се постига овладяване на модели за планиране на собствената дейност, свързана с това саморегулация на поведението, по-добра адаптация и усъвършенстване на социалното взаимодействие.
Консултативната психология е подпомагаща хора с временна и трайна трудоспособност.Те имат не по-малка нужда както от психологическа така и от професионална рехабилитация.
От чуждестранния опит: Първият Закон за професионална рехабилитация(граждански закон 236) в САЩ е приет от Конгреса на 2 юни 1920г. Този закон поставя ударението преди всичко върху професията, а рехабилитацията е определена като „възтановяване годността на нетрудоспособното лице да се включи в носещо му възнаграждение занятие”.
На теория професиналната рехабилитация е насочена към хора-нетрудоспособни и това е един от възможните варианти за тях.Първоначалната цел е било обучение- развитие на професи-оналната кариера, професионалното напътствие и професионално обучение.Но на практика много нетрудоспособни хора са под бирали за осъществяване на целите си тези възможности, които са им достъпни, често без да обръщат внимание на формалните дефицити на намеренията на специалистите. Личният опит малко замъглява статистическите тенденции и прави дефицитите не точни. Стигматизирането на професионалната рехабилитация и обстоятелството, че нуждата от нея се поражда от нетрудоспособноста, също могат да бъдат причини.С.Олшански смята, че нетрудоспособният често страда не от една, а от различни стигми, свързани с физическия външен вид, със стереотипните идеи за получаване на обществена помощ и други. Според Олшански на стигмата се обръща малко формално внимание в областта на професионалната рехабилитация и приносът й за подобряване на качеството на живота може би ще става все по- необходим.
В България
Специална грижа и закрила на лица с намалена
трудоспособност (КТ)
Чл.314.Работник или служител, който поради болест или трудова злополука не може да изпълнява възложената му работа, но без опасност за здравето си може да изпълнява друга подходяща или същата работа при облекчени условия, се трудоустроява друга или същата работа при подходящи условия по предписание на здравните органи.
Чл.315.Работодателят с повече от 50 работници и служители е длъжен да определя ежегодно работни места, подходящи за трудоустрояване на лица с намалена трудоспособност от 4 до 10 % от общия брой раб. места.
Чл.317(3)Работодателят е длъжен да премести работника или
Служителя на подходяща работа съласно предписанието на здравните
Органи в 7-дневен срок от получаването му.
(4)При неизпълнение на предписанието на здравните ор-
Гани от работодателя той дължи на работника или сужителя обезпечение По чл.217
Чл.320.(1)Работник или служител, който е трудоустроен по реда
На този раздел, получава трудово възнаграждение за изпълнената работа. Кодекса на труда урежда трудовите отношения между работника или служителя и работодателя, както и други отношения свързани с тях. Кодекса цели да осигури свободата и закрилата на труда, справедливите и достойни условия на труд,
на работниците и служителите.Закони има, но използваме ли ги, за да защитим правата си ?
Знаем правата си, знаем и задълженията си, познаваме и
законите разбира се, но много от хората не прибягват до тяхната защита. Причините са различни.
В едно от проучванията, обхващащо седем държави, сочи , че в България степента на насилие на работното място е най- високо-това заявява заместник генерален секретар на международния синдикат Ледер.Една четвърт от населението на работното място е обект на насилие (физическо или вербално).
Една от основните причини, хората да допускат това, е страха да не загубят работата си.За сметка на това последствията могат да бъдат такива-неудовлетвореност от работата, а от тук понижаване качеството и количеството на продукцията, ниско самочъвствие,тревожност, душевен дискомфорт много други. Всичко това води до поражения на психикат
Когато пред един млад човек стоят тези проблеми компле-
сно-многобройни сериозни заболявания и проблем на работното
място, тогава, за него последствията могат да бъдат фатални.
Д.К. потърси помощ в консултативния кабинет. Клиентът
работи в частен хотел. Назначен (по трудов договор) на работа
като салонен управител, но едновременно с това работодателка-
та използва труда му и за други дейности без да получава за това клиента допълнително възнаграждение. Д.К. се чувства некомфортно на работното място.
Цели на консултанта:
-Да се открият проблемите създаващи дискомфорт на работното място;
-Да се създадат стратегии за преодоляване на трудностите;
-Вземане на решение за промяна на средата или да се направи по-пригодна за човешките потребности- стратегии за справяне и нови начини на поведение, които могат да помогнат в планиране на живота на клиента;
-Клиента да овладее нови форми на поведение като развива личността си;
-Да способства промяна в поведението(клиента), така че да може да живее продуктивно и да изпитва удовлетворение от живота, независимо от неизбежните социални ограничения;
Задачи:
1.Д а се представят съществуващите атмосфера и ситуации на работното място, които създават дискомфорт и напрежение;
2.С помощта на консултанта клиента да прозре всички свои ресурси и възможности, които да използва за решаване на проблема;
2.1.За решаване на всеки проблем съществуват няколко възможни варианти на решение, ако един единствен то тагава нямаме проблем. Тези варианти трябва да бъдат отписани;
2.2. Избира се един от вариантите ( или възможна комбинация от тях ) и се формулира решението;
2.3. Всеки проблем съществува ( или създава ) определена изходна ситуация , която трябва да бъде пълно и точно изяснена;
Методи на работа:
1.Индивидуално консултиране- консултанта не дава готиви отговори, а само предоставя рамка, чрез която клиента да осъзнае по-добре свойте проблеми, да помогне за себеразбирането и намиране решение на проблема;
2.Наблюдение- събиране на информация за етимологията на болеста, влияние върху физическото и психическото здраве на клиента;
3.Беседа- тя е несравнимо по-регламентирана, планирана и програмирана. Непринуденото ангажиране на консултанта може да се окаже разбирасе несъвместимо с пълноценното наблюдение върху всички реакции на консултирания, поради което функциите на наблюдението биха могли да се поемат от друг участник;
Етични принципи:
1.Работа според професионалната специализация
2.Запазване на конфиденциалността по отношение на лицето с което работя, техния личен и професионален живот
Процедури до вземане на решения:
1.Събиране на информация
2.Определяне на проблема
3.Идентифициране на причините или особеностите на поведението
4. Проверка на различните възможни решения
5. Стесняване кръга на възможните решения и изпробването им, сравняване на резултатите
6. Разширяване и преразглеждане на решенията в зависимост от резултатите
Описание на случая
План за водене на случай в психологическото консултиране на младеж
Възраст: 22 годишен
Име : Д.К.Д.
Заетост : работи като барман в заведение
Образование : средно професионално
Д.К. е с вродено сърдечно заболяване и хронична сърдечна недостатъчност, вродени аномалии на сърдечните камери и съобщителните отвори. Претърпява две хирургични интервенции 1986-1990 година ( съответно на 2 и 6 годищна възраст ) в Трета градска клиника на Медицинска академия София. В процес на лечение откриват хемолитична анемия изключителното рядко заболяване- Синдром на Картагенер. Този комплекс от заболявания и лечение прави изключително трудно отглеждането му, отнема доста време от вниманието на родителите за обгрижването и възпитанието му. Родителите му са изключително внимателни и грижовни .Д.К. има по-голяма сестра, която е вече семейна и живее отделно от родителите си.
Д.К. завършва средно професионално училище с профил
„фризьорство” , но не работи като фризьор, защото не му допада тази работа. За сега прилага уменията си на приятели и познати. Предпочита да работи в друга сфера.
Д.К. кандидатства във висше учебно заведение, специалност „Социални дейности”. Не е приет, но не губи надежди. Желае да пробва отново тази специалност, но решава да отложи кандидатсването си с една година. Майка му работи като медицинска сестра, а баща му е вече пенсионер и бивш служител на БДЖ.
Д.К. работи повече от 6 месеца по Програма към Бюрото по труда в частен хотел. Младежът е назначен на работа като салонен управител в ресторанта към хотела. Месечното възнаграждение,Бюрото по труда му изплаща 110 лева. Освен като салонен управител работодателката му възлага и други дейности-работа в кухнята към ресторанта, да оправя стаите в хотела- „ момче за всичко”. Освен всички тези дейности, които са извън длъжностната характеристика на младежа работи и с удължено работно време- не спазване на трудовото споразумение и работно време от страна на работодателката.
Подготовка преди психологическото консултиране
1.Предварителна информация и набелязване на проблемите
-след разговор по телефона – възраст,месторабота,здравословни проблеми ипроблем от друг характер
-медицинска литература за запознаване със заболяването- вродени сърдечни малформации,лечение, рехабилитация, законова защита( всичко описано по- горе 1-20 стр.)
2.Планиране на първата сесия и организация на средата, в която ще се проведат консултациите
Консултативен кабинет-среща-разговор в консултативния кабинет. Предполага се, че клиента в него ще се чувства пред-
рзположен към откровен разговор.
Изисква се консултант- клиент да са от едната страна на масата,бюро и др., на едно нивона погледите и в същото вре-
ме място удобно за деликатно наблюдение.
Не се допуска фронтално разположение на клиент- консултант, разделени от бюро или друга преграда. На клиен-
та се предлага сам да избере мястото, където да седне от предложените му два еднакви стола или кресла. На другия стол сяда консултанта.
Анализ на предварителната информация и набелязване на
проблемите на клиента и планиране на първата сесия.
Д.К. е младеж с утвърден характер, интереси, убеждения и
цели като всички обикновени млади хора. Но вродените заболявания, продължително лечение и начина му на живот може би дават отпечатък на психическото му развитие и начина на поведение.
2.Неудовлетвореност от работата или заплащането, взаимоотнощения с работодатели и колеги.
3.Семейна среда- произход, заболявания, емоционален климат в дома, семейно възпитание.
4.Социална среда- приятелски кръг, свободно време, интереси, работна среда, финансова обвързаност, зависим от семейството, сигурност, срахове, контакти, отношение към институции.
5.Удовлетворение от труда- Дж.Грей и Ф. Старк отбелязват, че теориите за мотивацията имат практически приложения във функционирането на организацията по такъв начин, че да максимализират удовлетвореността от труда и духа на служителите и работниците. Те цитират четири свързани с труда области, които влиаят върху човека.
-Стресът- в съвременния живот е неизбежен. Факторите,които предизвикват стрес и кризисни състояния на личността, стават все по-многобройни и разнообразни по характер. От друга страна все повече се изясняват механизмите на развитие на емоционалния стрес и на различните сресови състояния. Това дава възможност за насочена профилактика, овладяване и лечение на среса и последиците от него. Основен фактор в борбата срещу стреса е личността и степентта на антистресовата резистентност.
-Удовлетвореност от труда носят и наградите- практическо предизвикателство е за ръководителите кога и как да награждават и наказват
- Компенсациите- макар че заплащането да е важен фактор за удовлетворяването от труда, за повечето работници не е много полезна като основен мотиватор. Други дименсии са важни- безопасността на труда, контролът, условията на труд и статусът, както и допълнителните служебни облаги.
Кое е мотивиращото при клиента- заплащането или безопасността
-Положителен климат на работното място- без него другите подбуди за трудово изпълнение ще страдат
Първа сесия-40-50 минути
Веднага след предварителното проучване. Разговор с майката.
Цели :
1.Установяване на доверие
2.Създаване на чувство за сигурност и спокойствие и предразполагане към откровеност, изразяване на чувства, опасения и притеснения относно сина й.
3. Да се вдъхне увереност у майката за справяне с проблема
Задачи :
1.Изясняване проблема на майката и проблема на младежа
2.Изясняване на причините и следствията
3.Изготвяне на общи стратегии за излизане от проблеми
Очаквана съпротива :
1.Притеснение, тревожност
Ход на сесията
1.Кратък разговор за предразполагане и отпускане към откровен разговор
2. Ккави са притесненията и очакванията на майката
3. Възможнст на клиента да разкаже за детството, лечението отглеждането и трудности при възпитание на детето
4. Да сподели свойте срахове , опасения и тревоги
5.Задават се въпроси: каква е нейната преценка за ситуяцията? Ще намери ли сили синът й сам да се справи с проблема? Търси ли родителско съдействие или разчита изцяло на себе си?
6. С какво тя би помогнала- с подкрепа и разбиране
7. Подкрепящи организации, към които би могла да се обърне-насърчаващи, да отстояват правата си и нуждата от специални грижи, срещи и разговори с други семейства с подобни проблеми, за контакти и взаимопомощ.
8. Майката да подкрепя и насърчва сина си без да отнема правото му да се справя сам в тази и други подобни ситуации. Борбата с пречките и трудните ситуации води до усъвършенстване на личността, до натрупване на знание и опит, но всичко това трябва да се пречупва съобразно капацитета и личностните особености на индивида.
Очаквани резултати
1.Вяра в силите и увереност в способностите на сина си.
2.Преодоляеане на притесненията и опекунското отношение.
Техники
1.Задаване на въпроси
2.Разказване, споделяне
3.Емпатия
Втора сесия-40-50 минути
Среща-разговор с Д.К.
Място-консултативен кабинет
Цели :
1.Усрановяване на доверително отношение клиент-консултант
2.Изясняване на позициите за максимална откровеност и съдействие за изясняване на проблема
3.Създаване чувство за сигурност и конвенционалност
Техники :
Задаване на въпроси-предимно отворени
Саморазкриване ( за печелене на доверие )
Информиране
Ход на сесията :
1.Започва с посрещане на клиента, настаняване, първи впечатления, задаване на въпроси
2.Саморазкриване на консултанта за печелене на доверие
3.Да се покаже на клиента , че консултанта е там за да решат заедно проблема
4.Дава се възможност на клиента да разкаже за неща, които иска да сподели
5.Задаване на въпроси, за идентифициране на съвкупността от проблеми
6.Насочване вниманието на клиента към основния проблем, да го формулира точно и ясно
7.Предлагат се и се обсъждат стратегии за разрешаването
8. Показване на клиента, че няма не разрешими проблеми и че никой не заслужава да бъде унижавано достойнството му по един или друг начин
9. Човек е длъжен да познава себе си и да прави реална оценка на условията в околната среда, като адаптира съответно поведението си, преценява възможностите си, ограничава ненужните амбиции, регулира изискванията на околните им избягва неадекватни ситуации. Това не означава пасивност и примиренчивост
10. Насочва се вниманието на клиента за правна консултация с юрист от Програмата, с чието съдействие е назначен на работа
11. Необходимо е сам да вземе решение и да пожелае такова разрешаване на проблема-юридическа защита за нарушение на трудовото споразумение. Нездравословната среда, в която работи носи вредни последствия за неговото физическо и психическо здраве
12. Друга алтернатива за разрешаване на проблема е смяна на местоработата. Това обаче изискава обяснения пред изппълнителните служби към Програмата, което клиента иска да избегне. Нежелае да се стига до конфликт между него и работодателката
Очаквана съпротива
1.Бягство от централния проблем
2.Да разкрие чувствата си
3.Страх и недоверие
Очаквани резултати
1.Печелене доверието на клиента и вяра, че консултантът е човекът , които ще му помогне
2.Създаване на схема за провеждане на следваща сесия и обсъждане на резултатите от първа сесия
3.Разбиране, че човек може да влияе на средата, в която се намира, а не само тя на него.
4.Стратегии
5. Самонаблюдение
Трета сесия -40 минути, една седмица след първата сесия
Среща-разговор с Д.К.
Място- местоработата на Д.К.
Междувременно Д.К. напуска работа като салонен управител и започва работата като барман в заведение. Напуска работа без да прави опити да използва стратегиите, които са обсъдени на първата сесия. Счита , че така е по-добре и за работодателя. Не желае да създава напрежение и „излишни конфликти”. Според него това ще бъде , „излишно изразходване на енергия”.
Цели
1.Отговор на въпроса: бягството от проблема ли е наи-удачния вариант?
2.Съпоставка „бягство” или да покажем адекватни комуникативни умения и средства, за да извоюваме това което ни се полага .
Задачи:
1.’’Изготвяне на автопортрет на клиента’’- изясняване на всич-
ки проблеми от миналото. Човек трябва да познава себе, за да преценя реално възможностите си.
2. Включване на преблемите в схема и посочване на взаимните им връзки. Понякога е необходимо да адаптираме поведението си спрямо околната среда.
3.Какъв начин на поведение да изберем, когато погазват достой-
нството ни? Да регулираме изискванията на околните.
4. Изясняване на причините и следствията.
Техники:
1.Задаване на въпроси.
2.Разказване-споделяне
3.Самоанализ.
4.Емпатия.
Очаквана съпротива:
Очаква се клиента да е спокоен.
Очаквани резултати:
1.Засилване на доверието към консултанта и вяра за справяне с
проблемите.
2.Споделяни на проблеми, пропуснати на предишната сесия.
3.Самоанализ и оценка на действията си.
4.Самонаблюдение и увереност, че и той може да влияе на средата
„Човекът е същество разумно, или поне същество, което се стреми да действа разумно и да изглежда разумно в очите на другите и в своите соибствени очи.”
Албер Камю
Ход на сесията
*Кратък разговор за моментното състояние и готовност за започване на сесията.
*Притеснения, очаквания
*Разговор за всички приятни и неприятни моменти случили се след първата ни сесия.
* Разговор, за това да използваме деловото общуване като сбли
жаване и постигане на интереси, а не като раздалечаване и кон-
фронтиране.
*Как да поддържа човек своето вътрешно равновесие и душе-
вен конфорт, задоволяващо го равнище на самоуважение, ви-
сока(или нормална) трудова мотивация. Всеки човек има нужда да бъде уважаван, да получава уважение и признание, да бъде приеман. Като изискваме това от другите с поведението си , с реакциите си, а не да „се свием в черупката си” и да чакаме нещата да се оправят от самосебе си.Да не се страхуваме да реагираме открито, само защото, че ще ни приемат като конфликтни личности. Затова се оттегляме в „тихия фронт”, но означава ли това, че като сме „загърбили” проблема, той е решен? Не остава ли вътре в нас? Чувстваме се неудовлетворени, подтиснати дори.
Избягвайки „конфликта”и тази пасивна позиция, в никакъв
случай не е полезна за човек с определено натрупано ниво тревожност. Отрицателните емоции ще прерастват в безпокойство.
Като напомняме на работодателя за правата си, това е начин да бъде изживяно и преодоляно вътрешното напрежение и да бъде канализирана(избегната) фрустрацията.
Много е важно за нас, при проблем, той да бъде обсъден, не-
щата да бъдат изяснени със спокоен тон и позитивен дух.
В името на физическото и психическо здраве всички конфли
кти да се приемат съзнателно и да се извеждат до решение.
„целта не се състои в това да се предотвратява или отстраня-
ва конфликта, а това- да се намери начин той да се направи
съзидателна сила.”/М. Дойч,1973 г./
Поради напредване на времето клиента се приканва да се настрои към приключване и ако има да сподели нещо важно, което е отлагал по една или друга причина.
На втората сесия клиентът беше видимо спокоен, ведър и отзивчив. Няма притеснения на новото работно място.Чувства се добре с новите си колеги. Говореше с оптимистичен тон, дори сподели вижданията си по различни въпроси. Планира да продължи образованието си във висше учебно заведение, но е решил това да направи следващата година.
Отговорите на Д.К. бяха лаконични.Лицето му излъчваше равновесие и хармония,но не липсваха и усмивки- искрени и премерени. Сякаш се притесняваше да изразява свободно чувствата си. Не изразява упрек или негативно отношение към когото и да е, но не желае лошо отношение към него самия. Вижда положителните качества у човека, но приема и недостатъците им.Не споделя страховете си. Чувстава се обиден,когато нараняват достойнството му, по какъвто и да е начин. Няма терзания , нито чувство за вина.
Няма много приятели, „ те са малко , но качествени”.
Много ги цени, има им доверие. Лицемерието го отблъсква.
Анализ на информацията
В целите на консултанта липсва личностната трансформация на клиента. По случая в основата е подкрепящата консултация- подпомагане на клиента да вземе решение, какви стратегии и пътища да предприеме, себеразбирането, да реши какво иска от себе си, удовлетворява ли го това което е в момента, какви са неговите потребности и изграждане на стратегии за постигането им , как се вижда в новата работна среда.
В медицината, психологията и педагогиката специалистите са наясно, как се отглежда и какво коства на семейството отглеждането и вазпитанието на дете със здравословни проблеми- продължително болнично лечение, хирургически интервенции, рехабилитации, домашно лечение и денонощни грижи, след това социализация, възпитание, образование, работа и др. Нормално е в такива случаи в едно нормално семейство да се прокрадват чувствата на срах, тревога понякога и разочарование и дори чувство на вина.
Под изключителните грижи , насочващата помощ на любящите и знаещи родители Д.К. става активен и пълноправен участник и ръководител в своето собствено развитие. Родителите с превъзходно психично здраве, с много вещина и топлина задоволяват специалните потребности на болното си дете. Това прави особено силна връзката родител-дете и направлява в правилна посока психичното развитие на детето. За това спомагат- подпомагащия модел на възпитание и способност на двамата родители да създават жизнени ситуации, които подпомагат растежа на детето и неговото
развитие, подобряват и психичното му развитие. Вниманието им винаги изострено към подрастващото момче, но не го разглезват
Комлексът от диагнози-болести не ограничава родителите, не стесняват диапазона му на действие и комуникация.
Не се оправдаха очакванията ми. Не забелязах избягване от участие в общността, не забелязах и чувство за малоценност у Д.К.. Напротив търси контакти, любознателен, с изградена положителна ценностна система. Сърдечният порок е оказал влияние върху формирането му като личност, дало е отражение върху неговата увереност, но в положителна посока. Борбата с болестите го амбицират да върви напред. Физическите ограничения изграждат характера му, калява волята му. Това е като компенсация- прави го по- мъдър, по- зрял. Търси баланса, за да оцелее.
Като човек със сърдечно- съдови заболявания, не се чувства по- различен от останалите. Това не го кара да се чувства комплексиран и по-малко адаптивен, напротив. Млад човек с ясно поставени цели. Знае какво иска от себе си. Работата, която напуска не отрича, че му е дала много- доста социални контакти,срещал е много и различни хора, налагало се е да има взаимодействие с различни институции. Желанието му е да кандидатсва догодина „социални дейности”, защото тази специалност, ще му даде възможност по- късно да бъде полезен на хора със специални потребностии, а и до болка познава техните нужди и проблеми- личната и професионална адаптация. Родителите му го подкрепят- „той умее сам да ръководи съдбата си”.
Впечатляващото у Д.К.,е че положително настроен към всичко заобикалящо го.
Прогноза:
Физически и душевно здравият човек е с добро самочувствие, с желание за работа, за себереализация и уверен в себе си. И обра-
тно – при хора с дълготрайни и трудно лечими заболявания в различна степен влияят на самочувствието на болния, а не рядко водят до емоционален срив. Това от своя страна пречи на болни-
те да се справят ефективно с реалния свят на настоящето.
Консултанта работи в следните насоки и очаква:
1.Цялостното изразяване на болезнените емоции в консултатив-ната сесия да спомогне на клиента да се „разтвори”, за да се постигне един процес на възстановяване- емоционално.
2.Засилване на положителното чувство у клиента /напр.самооце-
нка, увереност/,за справяне с проблемите. Да бъде по- комбина-
тивен, като използва по- смели и различни стратегии за справяне.
3.Чрез самонаблюдение и самооценка на поведението си клиен-
та да опознае себе си. Да прави реална оценка на условията в околната среда, като адаптира съответно поведението си.
4.Умения у клиента да търси нови начини за физическа релакса-
ция, за намаляване на психическото напрежение и увеличаване на положителните емоции.
5.Желание за промяна в поведението, като клиента овладява но-
ви форми на поведение.
6.Като прилага гъвкаво към специфичните условия при ситуация
следващия набор от стратегии значително би допринесъл за предотвратяване на проблемите на работното място:
- да изисква от работодателя ясна роля на работещ и ясно определяне на задачите според длъжностната характеристика,
дефиниране на отговорностите.
-ако е необходимо да изисква от работодателя да формулира вътрешен правилник, с норми и правила на работа
-ако е необходимо да се напомня на работодателя кои действия са правилни и кои не
-ако е нужно да се поговори с работодателя за възможност самостоятелно да избира, как да изпълнява работата си.
Обобщение:
Решени проблеми :
1.Свободно клиента изразява болезнените емоции
2.Самостоятелно и уверено клиента се справя с трудностите
3.Желание за промяна в поведението и овладяването на нови форми за действие
4.Осъзнава своите силни страни и личностни качества
5.Клиента знае какво иска от себе си- желае да продължи образованието си във висше учебно заведение. Направи своя избор на професия
Нерешени проблеми :
Все още е трудно за клиента да се освободи от инертността и пасивността. Има право да бъде себе си, но трябва да си позволи много от нещата, които до сега вътрешно си е забранявал. Трудно му е да се приеме в активна позиция когато е необходимо, поради убедеността му, че ще бъде приет като конфликтен, злоблив, това е против природата му. Клиента желае промяна в тази посока- да се реагира непосредствено и открито ( не агресивно ). Така се допринася за конструктивното разрешение на проблема. В противен случай рискува да остане с чувството, че е пренебрегнат.
Заключение:
След направения анализ на получените резултати се установява, че поставените цели и задачи са осъществени за един много кратък период от време. Срещите с клиента продължават в насока изграждане на една по-силна личност, която смело да преследва целите си и да изявява позиците си в живота.
„ Единственият ключ към
разбирането на живота
се съдържа в разбирането за това
как човек се справя с всеки от
значимите жизнени проблеми и
как неадекватното разрешение на
предишните проблеми
го лишава от възможността да се
справя с бъдешето.”
Е. Ериксън
Използвана литература:
1.Малеев, Ат. ; Вътрешни болести- I, II, III том , -учебник за студенти; изд. Медицина и физкултура; София -1980
2.Драгойчев, Ч. Сърдечна хирургия ; изд.Медицина и физкултура; София -1987
3.Милковска-Димитрова, Т., Каракашов, Ат. ;Вродена съединителнотъканна малостойност у децата;изд. Медицина и физкултура;София -1987
4.Томов, Ил. , Гочева, Н; Профилактика, диагностика , терапия, актуални проблеми; изд. Хавитис ООД , София-2006
5.Енциклопедия по психология; изд. Наука и изкуство 1998
