ОТРАВЯНИЯ С КИСЕЛИНИ И ОСНОВИ
Химическите изгаряния на горния храносмилателен тракт са сложен и нерешен медико-социалиен проблем, който е еднакво актуален за богатите индустриални държави и за икономически изостаналите страни. С развитието на химическата индустрия се отбелязва непрекъснато увеличаване на броя на засегнатите, при които се срещат разнообразни и тежки полиорганни усложнения, свързано с относително висока смъртност. Корозивната интоксикация с нейните непосредствени поражения може да се сравни по тежест и значимост с транспортния травматизъм - по същността си това е химична травма. Тя разстройва семейния и социален живот и изисква големи финансови разходи.
Отравяния с киселини и основи, или т.н. корозивна интоксикация, както и неблагоприятните последствия от това, се споменават в сведения от XVIII век и са били единствено обект на внимание на съдебните лекари. Смята се, че първото успешно лечение на киселинно изгаряне на хранопровода по метода на “сляпото бужиране” е извършил Taylor в 1827 година. В 1882 година Billroth извършва резекция на стомаха при болен с изгаряне на стомаха и хранопровода с азотна киселина.
Токсикология
Много химически вещества имат корозивно действие, когато попаднат в директен контакт с биологични тъкани - това са алкалните с рН между 11,0 и 14,0 и киселинни субстанции с рН 0 – 2, както и някои с неутрално рН (сребърен нитрат, перхидрол, калиев хиперманганат и др.) /9,30,83,156,200,213,/.
Алкалните химически вещества са най-честите причинители на корозивна интоксикация при възрастни и деца. В преобладаващата си част това е сода каустик (Na OH) в кристална или течна форма, както и под формата на различни домакински препарати. От основите и солите с основен характер най-чести са отравянията с натриева основа, с летална доза в разтвор около 1 ml; калиева основа, с летална доза при разтвор от 5 ml; амониева основа, с летална доза около 5 ml.
Изгаряния с киселини се срещат по-рядко. Органичните киселини (оцетна есенция) дават относително по-леки локални поражения на лигавицата, но могат да предизвика хемолиза с последваща тежка ацидоза и бъбречни паренхимни увреди. От широко разпространените неорганични киселини и основи за токсикологията значение имат: солната киселина, с летална доза за концентрираната 37% от 5 до 20 ml; сярната киселина, с летална доза за концентрирана 98% от 1 до 5 ml; азотната киселина , с летална доза за димящата 86% от 5 до 10 ml. Значение имат също фосфорните киселини, както и някои по-широко разпространени органични киселини – мравчена киселина, с летална доза около 30 ml; оцетна киселина, с летална доза за ледената оцетна киселина около 20 ml; оксалова киселина, с летална доза до 5 g, винена киселина, с летална доза около 20 g.
Патологични промени при корозивните интоксикации
Корозивните вещества проникват в организма на човека през гастроинтестиналния тракт, след като са били погълнати неволно или нарочно. По-рядко това става през дихателните пътища, а при разплискване довеждат до химически изгаряния на очите, кожата на тялото и крайниците. Размерите и тежестта на локалните корозивни увреди се определят от вида, количеството и концентрацията на погълнатото вещество, скоростта на пасажа и времето на контакт със засегнатите тъкани, както и от някои локални фактори. В зависимост от консистенцията течното корозивното вещество може да премине бързо през устата и хранопровода, докато по-вискозното да се задържи на различни нива - глътка, бифуркационно стеснение, кардия, пилор поради рефлекторния мускулен спазъм на съответните сфинктери.
Въпреки факта, че киселините увреждат предимно стомаха, а основите - хранопровода, установено е, че при големи количества и концентрация киселините могат да увредят също хранопровода, а алкалните вещества – и стомаха. След първоначалните увреди при контакта с лигавицата на органа, последващите патофизиологичните процеси в тъканите се развиват идентично независимо от вида на корозивния агент.
Алкалните вещества предизвикват дълбока и пенетрираща коликвационна некроза. Чрез образуване на хидрофилни алкални албуминати (сапонификация) корозивният агент може да проникне дълбоко в стените на хранопровода до периезофагеалната тъкан. Образуваните огнища на некроза се разширяват вследствие вторичите тромбози на съдовете и може да причинят перфорация с развитие на медиастинит.
Киселините предизвикват повърхностна коагулационна некроза поради свързване на водородните йони и разрушаване на белтъците. Алкалната среда на орофарингса и езофага неутрализират хидрофилните киселини и те преминават бързо в стомаха, където наличната стомашна киселина потенцира корозивния ефекта. Високо концентрирана сярна или солна киселина обаче също може да засегне сериозно и храноповода.
Попаднало върху кожата, алкалното вещество предизвиква коагулационна некроза с черен цвят и дълбоки разязвявания.
При киселините корозивно-некротичните процеси на лигавиците и кожата имат характерно за всяка киселина оцветяване:
Белезникави – при отравяния със солна киселина,
Черни – при отравяния със сярна киселина,
Жълти – при отравяния с азотна киселина.
Клинична картина и усложнения
Клиничната картина в острата фаза на корозивната интоксикация е много драматична. Веднага след поемането, химичното вещество предизвиква остра дисфагия, съпроводена от обилна саливация, ларингоспазъм и диспнея, болки в гърлото и зад гръдната кост. Характерно е спонтанното плюене и повръщане, често с примеси на ясна кръв. Установяват се външни белези на корозивни увреди - по лицето, устните, езика, устната кухина. Тези места са оточни, кървящи и болезнени. Откриват се и засегнати участъци по крайниците или тялото. При тежки комбинирани изгаряния от ІІІ степен клиниката се владее от картината на шока и интоксикацията, а при некроза на хранопровода и стомаха – от развиващия се медиастинит или перионит.
Характерни са повишеното слюноотделяне, упоритото гадене и повръщане, адинамията, тежката дехидратация, метаболитната ацидоза, нарушеният електролитен баланс. Опасността от съдова ерозия и перфорация най-често е възможна около 3-ия, 6-ия, 9-ия ден от острия момент. След 4-5 дни задължително започва тежка хипопротеинемия. Възможно е развитието на инфилтративен мeдиастинит до 1 месец след отравянето и на езофаго-трахеална фистула до 10-ия ден . Цикатрикси, обтурация на хранопровода и пилора се развиват постепенно след 10-ти до 15-ти ден от отравянето
Общите увреди на организма са характерни се различните киселини. Мравчената киселина довежда до тежка метаболитна ацидоза, токсични увреждания на бъбреците и сърдечносъдовата система – до остра недостатъчност. Ледената оцетна киселина довежда до хемолиза, както и до тежко увреждане функциите на бъбреците и черния дроб. Оксаловата киселина довежда до тежко изявен конвулсивен синдром, колапс, шок, до тежко увреждане на черния дроб и бъбреците. Токсичните увреждания на винената и лимонената киселини не се различават съществено от тези при оксаловата. Млечната киселина преимуществено води до корозивни промени.
Клиничната картина при отравянията с основи и соли с основен характер е сходна с тази при киселините, като тук се развива коликвационна некроза, което съхранява възможността за продължаване на токсичното действие до 24 и повече часа след контакта с основата. Типични са бързо развиващите се инфекциозно-възпалително усложнения на дихателните пътища и белите дробове, като в редица случаи пневмонии от аспирационен тип се установяват още в първите часове след отравянето.
Първа помощ
Непосредствено след пероралното отравяне устата на пострадалия трябва да се изплакне обилно с вода, за да се премахнат корозивни съставки, които биха могли повторно да се приемат навътре. По възможност при основи се дава яйчено мляко (смес от яйчен белтък и вода), последвани от суспенсия на медицински въглен и вода. При отравяния с киселини може да се приложи даването на Magnesia usta. При неорганични киселини може да се даде и прясно мляко. При химическо изгаряне на кожата и външните лигавици те обилно се измиват с хладка вода, като предварително се тампонират, за да се обере концентрираната киселина или основа. При корозивните отравяния не се предизвиква повръщане, не се поставя стомашна или назогастрална сонда, поради опасност от перфорация. Не се препоръчва даването при отравянията с основи на слаби киселини или обратното като антидот, поради допълнителни химически изгаряния. При отравянията с органични киселини не се дава прясно мляко. Не се дава също алкохол.
По време на транспорта се внимава за аспирация на стомашно съдържимо, което налага тялото да бъде в хоризонтално положение , главата да е по-ниско от него и на една страна. Лечението се провежда в най-близката болница, като при тежките отравяния е за предпочитане болните да бъдат настанявани в хирургическо отделение, а при останалите форми на отравяне в интензивно отделение. При леките отравяния продължителността на лечение в острата фаза е от 10 до 15 дни, при средно тежките и тежките отравяния – над 30 дни.
Лечение в острата фаза
Незабавно се започва лечение на силната болка, включително и с опиеви препарати, профилактира се отокът на глотиса, като се въвеждат глюкокортикостероиди, антихистаминови препарати и др. Назначават се венозни вливания на водно-солеви и белтъчни разтвори, кръвоспиращи, антиацидни средства. Започва ранно антибиотично лечение (при тежки случаи с тройна комбинация – цефалоспорин, аминоглюкозид, метронидазол), коригира се метаболитната ацидоза, дехидратацията, проследяват се електролитите. Уместно е лечението на корозивните отравяния да се провежда съвместно от токсиколог, специалист УНГ и хирург. Следи се за перфорация и тежки кръвоизливи, контролират се хематокритът, левкоцитите, еритроцитите, хемоглобина, артериалното налягане. При по-леките отравяния е възможно още в самото начало да се включи перорален прием на слънчогледово или маслиново масло в малки дози, маслен разтвор на витамин А, калциев глюконат, витамин С и др. Ранното започване на инхалации с натриев бикарбонат, глюкокортикостероиди и др. е също важно лечебно действие. След 4-ти – 5-ти ден основно внимание трябва да се отдели на пълноценното парентерално и ентерално хранене, като при последното много добър ефект се постига с храните на млечна основа, съдържащи Lactus Bacillicus Bulgarikum от серията „Биостим”.
Във фазата на късните последствия от изгарянето лечението е вариабилно в зависимост от вида и тежестта на корозивните увреди.
Трудоспособност и прогноза
При леките отравяния трудоспособността се възстановява до 15 дни след болничното лечение, при средно тежките и тежките отравяния – след няколко месеца. Възникналите посткорозивни стриктури на хранопровода изискват продължително лечение с дилатации, а нерядко и оперативно лечение. Тези болни се представят на ТЕЛК за временна нетрудоспособност.
Прогнозата е сравнително благоприятна при по-леките отравяния и несигурна при тежките отравяния.
Корозивните изгаряния на горния аеро-дигестивен тракт представляват голям диагностично-лечебен и научен интерес, поради здравния и социален проблем, произтичащ от тях. Те спадат към битовия травматизъм и са сериозна причина за заболеваемост и смъртност. Честотата на инцидентите зависи от социалния статус на пострадалия и редица нормативни фактори, регулиращи използуването и съхраняването на корозивни вещества за домашно и промишлено ползване. Значителния морбидитет при тези случаи ни позволява да причислим тази патология към социално значимите заболявания на нашия век.
