СЪВРЕМЕННИ ПРОУЧВАНИЯ В ОБЛАСТТА НА ДИАБЕТА
ЧАСТ II
Икономически проучвания
Тип 2 диабет ще бъде значителен здравен проблем в целия свят, с най-голямо влияние в новите индустриализиращи се и развиващи се страни и малцинствени групи в развитите страни. Броя на диабетиците, който според едно изследване ще се увеличи от 135 до 300 млн. между 1995 и 2025, мнозинството, от които (93-97%) пациенти са с Тип 2. Глобално, това представлява 42% увеличение на хората с диабет, показвайки приблизително 27% увеличение в разпространението на болестта. За сравнение, възрастното население се очаква да се увеличи с 11%.
Тип 2 (инсулинонезависим) диабет е най-разпространената форма на диабет, отговорна за 90% от случаите по целия свят. За разлика от Тип 1 (инсулинозависим), където има намаление на производството и/или секрецията на инсулин, който регулира кръвната глюкоза, Тип 2 развива като следствие дефекти в способността на тялото да отговаря на собствения си инсулин. Смята се, че е част от по-обширен метаболитен синдром, който включва прекалена пълнота, понижена толерантност към глюкоза, болести на сърдечните артерии и свръхпроизводство на инсулин?. Този синдром е бил наречен синдром Х, а в последно време синдром на резистентност към инсулин. В преддиабетно и диабетно болните сърдечносъдовите рискови фактори са широко проявени и представят преобладаваща характеристика и за двете състояния. Разпространението на тази болест се увеличава забележимо и доказателства за резултатите от лечението на Тип 2 показва, че успешното справяне с болестта изисква обръщане на внимание на всички аспекти на този синдром.
Диабет Тип 2 не само нарушава метаболизма, но може да има директни влошаващи ефекти върху тъканите, и което е по-важно, е силно асоциирано с развитието на дългосрочни, живото-застрашаващи усложнения. Те най-общо попадат в две категории:
l макроваскуларни, които включват сърдечносъдовите и болестите на гръбначния стълб,
l микроваскуларни, които обхващат диабетна ретинопатия и невропатия.
Рискът от сърдечни заболявания и инсулт могат да бъдат до четири пъти по-високи при пациенти с диабет, сравнено със здрави хора. Според изследвания на хипертоници се установява, че пациенти които страдат от диабет и хипертония имат седем пъти по висока смъртност в сравнение с тези които имат само хипертония. От тези смъртни случаи 58% се приписват на сърдечно-съдови случаи и 13% на сърдечни удари. Висок процент от пациентите с Тип 2 диабет имат също и микроваскуларни усложнения. Диабетната ретинопатия е водеща причина за слепота и зрителни недъзи при възрастните в икономически развити общества и диабетната невропатия водят до 40% от болестите на ретината в крайна фаза. Диабетната невропатия може да се прояви като рани по краката, а в някои случаи до ампутация на долните крайници. Според Американската Асоциация на Диабетиците рискът от такива ампутации е до 40 пъти по-висок при диабетици.
При прилагане на стратегия за справяне с болестта е важно да се вземат под внимание усложненията при Тип 2 и негативните им ефекти върху качеството на живота. В момента няколко типа лечения се прилагат, които не премахват болестта, но могат да коригират асоциираните метаболитни дисбаланси и да попречат на развиващите се дългосрочни усложнения. Оптималното справяне изисква обмисляне на всички аспекти на метаболитните синдроми, като прекалена пълнота, хипертензия, липидни нарушения и макроваскуларни болести, като допълнение към мерките изискващи се, за да се постигне адекватен гликемичен контрол.
Най-обширното и голямо проучване, което е правено, Проучване бъдещето на диабета в Обединеното Кралство, набрало над 5000 ново-диагностицирани пациенти от 23 центъра в Обединеното Кралство между 1977 и 1991. Пациентите от проучването са били следени за среден период от 10 години. Данните от проучването показват, че ретинопатията, нефропатията и невропатията могат да бъдат намалени чрез по строг контрол върху хипергликемията поради значителното намаление на тези усложнения при групата с интензивна терапия на проучването. Резултатите също така показаха, че мерките за намаляване на хипертензията в голяма степен понижават вероятността от удари, сърдечни удари, загуба на зрението, микроваскуларните усложнения и смърт, свързана с диабет. Тези данни показват важността на подобреното справяне с болестта при диабет Тип 2 и предполага, че терапиите трябва да се насочат към асоциирани заболявания, както и строг контрол на глюкозата в кръвта, която се отразява на групата симптоми на синдрома на резистентността към инсулин.
Социално-икономическите условия и здравословното влияние на диабет Тип 2 върху пациентите и обществото нараства постоянно и рефлектира върху работната сила, времето, отделено за лечение, преждевременни заболявания и смъртност и негативните последствия върху плодовитостта и възпроизвеждането. Опити като Контрол върху Диабета и Усложненията (КДУ) и проучването във Великобритания са паказали, че контрола на метаболизма може да повлияе на развитието на усложнения , основно микроваскуларни болести. Те са открили, че стандарта на медицинско обслужване и възможност за лечение във всяка страна са важни допълнителни фактори, когато се правят дългосрочни прогнози.
Ранна диагностика и профилактика
Предишни проучвания в САЩ са открили, че човешката и икономическа цена на диабет Тип 2 и неговите усложнения е особено висока и би могла да бъде намалена чрез превантивни мерки и откриване в начален стадий. Обаче, диабет Тип 2 по принцип се развива в продължение на много години без да даде очевидни клинични симптоми и често на пациентите се поставя диагноза едва когато се появят хронични усложнения. Обществената и професионална осведоменост за рисковите фактори и ранните симптоми на диабета и на симптома на резистентност към инсулин е важна стъпка напред към ефективен контрол и предпазване от диабет Тип 2.
Важен фактор за постигане на дългосрочни подобрения при откриване и лечение на диабет Тип 2 е обучението на всички хора, включени в лечението на диабета, както и на самите пациенти. За оптимална самостоятелна грижа е важно болните от диабет и техните семейства да са напълно информирани за естеството на състоянието, неговото лечение и дългосрочни потенциални усложнения. Проучванията на контрола на болните показват отражението на образованието върху цялостното качество на грижата при предпазване от дългосрочни усложнения.
Ранното откриване сега се смята за жизненоважно за предотвратяване на последващи усложнения. Обаче, при ново диагностицираните пациенти с диабет Тип 2, 20% имат ретинопатия и 14 % имат периферни васкуларни болести. Има движение по предотвратяване на диабет Тип 2 и свързаните с него усложнения посредством опити за интервенция. Понастоящем, един голям опит, Програма за Предотвратяване на Диабета (ППД), се провежда в САЩ, а друга в Канада и Европа, наречена Изследване за Предотвратяване на Диабет независим от Инсулин. Освен тези изследвания, има и много други, свързани с дългосрочни крайни резултати (например Намаляване на Диабета с Avandia или ACE инхибитори, с които се изследват ползите от ранното лечение с нови анти-диабетични агенти.
Икономически проучвания
Откриването, справянето и дългосрочното предпазване от диабет Тип 2, като всяко друго хронично заболяване, има важни социо-икономически последици. Например, цифрите от САЩ показват, че за лечение на диабет Тип 2 годишно се дават повече от 100 млд. долара.
Обаче, свързаните с него усложнения са тези, които поглъщат повечето от средствата. Усложненията, особено тези на сърдечно-съдовата система, имат най-голям дял в общата сума за лечение. Една от целите на ефективното справяне с диабета е намаляване на развитието на такива дългосрочни товари. Дългосрочните икономически изследвания са трудни и често са остарели в момента на тяхното приключване. Въпреки че, през последното десетилетие са направени усилия, за да се изследва клиничния товар на диабет Тип 2 и неговите усложнения, чрез проучвания като ПБДОК, съвсем малък интерес е обърнат върху социалната и икономическата цена на състоянието в Европа. Икономическите и социални фактори не са изследвани в Европа в мащаба, в който са изследвани в САЩ и съществува методологично несъответствие между вече направените проучвания в Европа. Много от авторите не правят никакво разграничение между типовете диабет, които се изследват и за цената на лечението е взаимствана от различни източници. В някои от проучванията, авторите изчисляват директните разходи по диабета, а други фокусират на цялостните здравословни разходи и на разходите, които са за не свързани с диабета случаи. В добавка на това много страни нямат никакви данни. Нарастващият финансов товар върху източниците за здравеопазване и липсата на осъвременени данни за социо-икономическото влияние на диабет Тип 2, прави препоръчително изследване в Европа.
Изследване на цената на диабета в Европа-тип 2
През 1998 изследване Цената на Диабета в Европа – Тип 2 (ЦДЕ-2), първото изследване на цяла Европа, има за цел да изследва икономическата страна на диабета. Това изследване е съпроводено и със специфични изследвания в различните страни. Целта е да се изчисли общата цена на здравеопазването за повече от 7000 човека, болни от диабет Тип 2 в цяла Европа. Изследването има и редица вторични цели, като изчисляване на основните разходи, преглед на текущата практика по справяне с болестта от клинична гледна точка и оценка на влиянието на усложненията върху цената. Проекта и внедряването на изследването позволи сравнение на националните резултати на осем страни участнички – Белгия, Франция, Германия, Италия, Холандия, Испания, Швеция и Обединеното Кралство – и комбинация на резултатите от тези страни.
ЦДЕ –2 е изследване, при което проучванията и интервютата са използвани за оценка на всички директни и индиректни разходи на определена извадка от населението с цел да се направят заключения за цялото население. Изследванията са проведени с цел събиране на ретроспективна информация за директните здравни ресурси, основно от общо практикуващи лекари и специалисти. Информацията включва данни за пациенти, като хоспитализация и предписвани лекарства, клинични разходи, като такива за кръвна глюкоза и липиди и усложнения, произтичащи от микроваскуларни и макроваскуларни заболявания. Всички директни и индиректни не медицински разходи бяха също изчислени чрез специални въпросници за пациентите. Те включват загуба на работно време, пътни разходи за медицинска помощ, промяна в начина на живот на пациента и отговор на текущи терапевтични стратегии.
Следните четири доклада описват по-детайлно изхода на изследването ЦДЕ-2 и неговата намеса в разходите о лечението. Първият доклад описва как и защо е било проектирано и проведено изследването и оценява общата цена по овладяване на диабет Тип 2 в Европа. Вторият доклад проучва разпространението на усложненията, свързани с диабет Тип 2 и оценява ефекта на тези усложнения върху цената на лечение на болните от диабет. Третият доклад е фокусиран върху ефектите от диабета върху качеството на живот на болните и съпровождащите усложнения. Последният доклад разглежда дългосрочното справяне с тази хронична болест, разглеждайки текущото състояние на риска и нейното овладяване в рамките на страните ЦДЕ-2.
Изследването на цената на диабет Тип 2 в Европа (ЦДЕ-2) е първият координиран опит да се изчисли общата цена на разходите по здравеопазването на диабет Тип 2 (независим от инсулин) в Европа. Изследването оценява повече от 7000 пациента с диабет Тип 2 в осем страни- Белгия, Франция, Германия, Италия, Холандия, Испания, Швеция и Обединеното Кралство.
Използван е метод за определяне на преобладаващите, основни разходи, което оптимизира събирането на данни на национално ниво, като междувременно се поддържа максимално интернационално ниво на сравнение. Бяха направени усилия, за да се осигури пълнота на специфичните данни, средствата и методите за събиране на информация, проектиране на извадката и анализ и доклад на резултатите. Резултатите се отчитат за всяка страна поотделно и общо за цялостното изследване.
Общите директни медицински разходи за диабет Тип 2 в осемте европейски страни е 29 млд. на година (1999г.). Изчислената средна годишна цена за пациент е 2834 евро годишно. От тези разходи – хоспитализирането е с най-голям дял (55%, между 30-65%), общо 15.9 млд. за осемте страни. По време на шест месечния период на оценка, 13% от пациентите с диабет Тип 2 били хоспитализирани за 23 дни годишно. За разлика, цената на лекарствата за диабет Тип 2 били сравнително ниски. Антидиабетичните лекарства и инсулин възлизащи на 7% от общите разходи.
Контрол и разпространение на диабета
Диабетът е често срещана болест и нейното разпространение се очаква да се увеличи в бъдеще, особено в развиващите се страни. През 1995г. 135 млн. Души по целия свят са болни от диабет, а до 2025г. тази цифра се очаква да нарастне приблизително до 300 млн. Мнозинството от пациентите, са страдащи от диабет Тип 2 (независим от инсулин), който по своята същност представлява прогресиращо разстройство с бавно и коварно начало. Като последица, състоянието често е под нормалното и от 15.6млн. пациенти, страдащи от диабет в САЩ, около 5.4 млн. случаи остават не диагностицирани.
Контролът на диабет Тип 2 представлява едно голямо терапевтично предизвикателство. Едно от важните заключения на изследванията е, че овладяването на диабет Тип 2 трябва да бъде насочено към съпътстващите болести, свързани със състоянието. Контрола на факторите извън овладяването на гликемията (например, свръхнапрежение, хиперлипидемия, резистентност към инсулин, пълнота) е жизнено важно за намаляване на макроваскуларните усложнения.
Анализ на разходите за лечение на диабет тип 2
През последните 30г. медицинските разходи са се увеличили по целия свят значително, в сравнение с останалите сектори на икономиката. Изчислено е, че грижата за хора, болни от диабет възлиза на 4 до 5 % от общия здравен бюджет на Обединеното Кралство. Наскорощно изследване на американската асоциация за диабет показа, че през 1997г. разходите за диабет възлизат на 44.1 млд. Долара за преки здравни разходи, 37.1 млд. Долара за загуба на производителност поради неспособност и 17 млд. долара за загуба на производителност поради преждевременна смъртност. От усложненията, свързани с диабета, сърдечно-съдовите болести са с най-голям дял в преките разходи и са почти половината от тези, свързани със смъртността. В наскорощен доклад беше показано, че разходите, свързани с диабет Тип 2 на човек годишно се увеличават с повече от 50%, когато започнат да се появяват сърдечно-съдови усложнения, и с 360%, когато се наблюдава съществено сърдечно-съдово заболяване. Анормалните бъбречни функции увеличават разходите по лечението с 65%, а бъбречните нарушения в крайна фаза – с 771%. Поради големият брой усложнения, свързани с диабета, за болните се дава 1 от всеки 7 долара похарчени за здравеопазване в САЩ.
Осъвременени и пълни икономически данни за цената на диабета се изискват за вземане на решения за курса на лечение, за да се оптимизира разположението на ресурсите и да се оцени успеха на различните подходи за справяне с болестта. Докато икономическите аспекти на диабет Тип 2 се изучават обширно в САЩ, в Европа информацията е значително ограничена до скоро. Подходът за измерване цената на диабета, също е различен. Някои изследвания измерват цената на диабета, докато други измерват общите здравни разходи на пациентите, болни от диабет, включвайки както събитията, свързани с диабета, така и другите, несвързани с него.
Събирането на данни директно от пациенти, за да се измери влошаването на качеството на живота, вследствие от болестта добавя още един уникален и важен аспект на изследването. Докато главната цел фокусира върху измерване на последиците от състоянието по отношение на преките разходи по лечението, вторичните цели разгледаха областите на евентуална намеса, създавайки възможност за максимализиране на бъдещата употреба на ресурсите.
Проучвания на разходите за лечение на диабет в България
През 1997 година е публикувано първото национално проучване на разходите за лечение с диабет, чиято основна цел е да оцени тенденциите в използването на антидиабетни лекарства в България и стойността на терапията /№.../. Сравнителният анализ на заболеваемостта и лекарствената консумация се използва за икономическа оценка.
Данните от заболеваемостта при децата варират от 5,8 до 6,9% на всеки 100 000 за различните географски райони. Всички те са инсулинзависими пациенти. От 1985 г тяхното лечение се осъществява с човешки инсулин.
Данните за заболеваемостта, събрани след 1980 г показват, че през периода 1955 – 1992 има тенденция към постоянно нарастване. Към края на 1993 г има регистрирани 144 793 диабетноболни /1,73 от общата популация/. Повечето от тях /90,3%/ използват перорални антидиабетни продукти, а останалите – инсулин. Варирането на заболеваемостта по региони е от 0,99% до 2,64%, но е по висока в северните райони. Големите индустриални центрове като София, Пловдив, Варна, Бургас, Хасково и Сливен са с повече инсулинзависими пациенти.
Съотношението между типовете използван инсулин са 72% за интермедиерния инсулин, 26% за бързодействащия инсулин и 2% за смесения /микс/ инсулин. Тези стойности са за периода 1990 – 1992 г , но през 1993 делът на интермедиерните инсулини е вече 53%; 34% за бързодействащия; 8% за микс инсулина и 0,11% за дългодействащия инсулин. Най използван е интермедиерния, но има тенденции към нарастване на дела на инсулин микс и бързодействащите форми.
В България са регистрирани повечето производители на инсулин, но само 8 фармацевтични компании играят важна роля. От тях лидерът е Novo – Nordisk. През изследвания период 38% от продажбите са за българските продукти и 62% - за вносните.
Изчислената средна консумация на перорални антидиабетни продукти е 3 таблетки от 5 мг дневно, а дозата варира от 1 до 3 таблетки.
Данните за употреба варират в регионите. Те се дължат на разлики в честотата на заболяване и навиците на предписване. Тенденциите са към увеличеното използване на смесените и бързодействащите инсулини. Изчисляването на нуждите от инсулин и перорални лекарства показва, че инсулиновата терапия е по-скъпа заради променливите нива и предпочитането на вносни продукти пред родните такива. Тъй като диабетът спада към заболяванията, медикаментите за които се реимбурсират, за властите е важно да знаят стойността на лечението.
В заключение авторите считат, че е необходимо стриктно оценяване на лекарствените нужди за терапевтичната практика, особено тези за социално значимите заболявания като захарния диабет. Резултатите от проучването са обобщени като - нарастване на заболеваемостта от диабет през последните 10 г. През 1994 г 147000 са регистрираните диабетно болни / 1,73% от населението/. Повечето от тях използват перорални антидиабетни лекарства /60%/, следвани от инсулинзависимите /23%/. Нарастване в тенденцията на употреба на антидиабетни лекарства. Най-използваният е интермедиерния инсулин /70%/, следван от бързодействащия /26%/. Най скъпата терапия е инсулин зависимата с тотална стойност около 20 млн. долара за 1994 г.
Друго проучване през 2004 година проучва разходите за амбулаторна и хоспитализирана терапия в три клиники на гр. София и установява честота на предписване на лекарства за амбулаторно лечение на пациентите в тези клиники.
