СЪВРЕМЕННИ ПРОУЧВАНИЯ В ОБЛАСТТА НА ДИАБЕТА
ЧАСТ I
ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
Захарният диабет се превръща в една от най-големите епидемии на нашето съвремие. Броят на хората с диабет прогресивно се увеличава – ако през 1994г. диабетиците в света са били 110 милиона, през 2000г. вече са 177 милиона, а през 2010г. се очаква да достигнат около 240 милиона души. Увеличената честота на болестта е за сметка предимно на захарен диабет тип 2.
Захарният диабет е хронично заболяване с доживотно протичане, живото застрашаващи усложнения, честа инвалидизация и е растящ икономически и социален проблем, както поради високата заболеваемост, така и поради ниска производителност, ранно пенсиониране и висока смъртност, причинена от усложненията.
Въпреки съществуващата мрежа от специалисти и структури, заангажирани в лечението на диабета и грижата за болните все още резултатите при лечението, избягването и предотвратяването на усложненията не са удовлетворителни. Постоянната грижа за диабетиците се налага също така и от редица други причини. Дългосрочната терапия, за да е успешна изисква съобразяване на биохимичните данни за хода на болестта с нейното лечение при един по-широк подход, включващ четири компонента: биомедицински, психологически, социален и образователен. Ефективността на лечението, както и при много други хронични заболявания, силно зависи от това как пациента се справя с ежедневното управление на състоянието си. В грижата за диабетиците у нас в момента са включени главно ендокринолози и лични лекари, без привличане на други специалисти. Няма адекватни информационни системи за мониторинг и оценка на резултатите от осигурените здравни услуги. Така няма данни за ефективността на системата за здравеопазване при лечение на диабет.
Преглед на заболяването “Захарен диабет”.
Захарният диабет е едно от най-разпространените социално значими заболявания, чиято честотата през последните години се увеличава, поради обездвижване на населението, неправилно хранене и стресов живот. Разпространението на болестта зависи от демографски, географски и социални фактори . Повече боледуват лица, които са изложени в по-голяма степен на влиянието на стресови фактори, както и предимно хора на умствения труд. Болестта засяга всички възрасти, дори първите години от живота. И двата пола боледуват почти еднакво. С напредване на възрастта заболяването зачестява, като честотата достига 6-10% от лицата на възраст над 40 години . Наследсвената предлазположеност също оказва влияние тъй като в рода на почти 25% от заболелите лица се установява наличие на двама или повече диабетици. Като причина за възникване на захарен диабет се приема съществуването на наследствено предаване на неизвестен генетичен дефект. Затова от взаимодействието между генетичните фактори и вътрешни и външни въздействия зависи по-ранната, или по-късната, по-леката или по-тежката изява на болестта. Към вътрешните и външните въздействия в живота на човека се отнасят процесите на стареене, както и периодите на ендокринна нагласа на организма през пубертета, бременността, климактериума. Важно значение за възникване на заболяването има режимът на живот и хранене и особено наднорменото тегло. Причинна връзка вероятно имат остри и хронични инфекции, стресови въздействия, както и някои лекарствени средства /глюкокортикоиди, диуретици, антихипертензивни препарати/. В редица случаи захарният диабет е симптоматичен, т.е. представлява проява на друго основно заболяване. Такива са заболяванията на задстомашната жлеза, които са свързани с процеси на разрушаване или увреда, феохромоцитомът и други такива .
Причините, които предизвикват недостигът на инсулин в организма са :
1. Нарушаване на неговото образуване;
2. Намаление на продукцията му или продукция на биологично непълноценен хормон;
3. Инактивиране на инсулина в кръвообращението;
4. Ускорено разграждане на хормона в черния дроб или в тъканите.
Основната последица от недостига на инсулин е намаленото проникване на глюкозата в клетките на тъканите. Поради това нивото на глюкозата в кръвта се увеличава (в норма нивото й в кръвта е 2,8 - 5,5 милимола /литър), като при достигане на ниво над определени стойности (9-10 милимола /литър) глюкозата вече преминава в урината и се излъчва с нея.
Захарната болест се изявява в два основни болестни типа: младежки (ювенилен) тип, наречен още инсулинозависим или захарен диабет тип 1 и инсулинонезависим или захарен диабет тип 2 .
Тип 1 захарен диабет
Захарният диабет е широко разпространено в целия свят заболяване - над 110 млн. болни. Броят на болните се увеличава във всички страни. Прогнозите са, че в сравнение с 1994г., през 2010г. техният брой ще се увеличи повече от два пъти и ще достигне 239 млн. Захарният диабет в България следва световните тенденции - постоянно и непрекъснато увеличение на броя на диабетно болните. През последните 15 години те са се удвоили и сега възлизат на около 170 хил. души, като повече от 10% от тях са с диабет тип 1.
При инсулинзависим диабет (тип 1 или ювенилен) има намалена или липсваща инсулинова секреция. Заболяването започва и се развива бързо, като се проявява с полиурия, полидипсия, автофагия, полифагия.
При липсата на инсулин, плазменият глюкагон е увеличен, а β-клетките на панкреаса не отговарят на стимулиране. Диурезата надминава 2 l за 24 часа. Болните се оплакват от адинамия и намалена трудоспособност, а при преглед те са със суха кожа и лигавици, намалена подкожна мазнина и мускулатура.
Този тип е характерен за детската и юношеска възраст. Засягат се млади хора в трудоспособна възраст, стига се до тежки усложнения водещи до трайна нетрудоспособност.
Регистрираната болестност обаче не обхваща цялата диабетна популация - скритата болестност е свързана както с нерегистрирането на редица болни с леко протичане на заболяването (само на диетичен режим), така и с болни които не се лекуват въобще и такива, които не желаят да обявят публично заболяването си.
Усложнения
Смъртността от захарен диабет следва кривата на увеличената болестност. Докато за периода 1947 - 1950г. тя е била 5,9 на 100 000, то за периода 1993-1996г. е нарастнала до 23,4 на 100 000 т.е. увеличението е 4 пъти, като основен дял заема смъртността от усложненията на диабета.
Рискът от сърдечно-съдови заболявания и смъртност при диабетиците е 2 до 4 пъти по-висок в сравнение с останалата популация. Хипертонията е 2 пъти по-честа при хората с диабет в сравнение с недиабетиците. Дислипидемиите са много по-чести при тях, а това води до по-ранна и тежка атеросклероза. Болните със захарен диабет са 17 пъти по-склонни към бъбречно заболяване, като диабетът е водеща причина за терминална бъбречна недостатъчност.
Инсулинът намалява плазмените нива на холестерола (хипохолестерол-емичен и атеропротективен ефект). По тази причина при инсулинов дефицит, респ. нелекуван захарен диабет, се наблюдава хиперлипидемия с ускорено развитие на атеросклероза и микроангиопатия. На това се дължат и специфичните усложнения при диабета: микро- и макроангиопатиите. При тях се наблюдава увреждане на съдовия ендотел отначало на малките, а по-късно и на по-големите съдове. Клинично това увреждане се изразява най-добре в ретината- като различно изразено нарушение на зрението стигащо до пълна слепота (диабетна ретинопатия) и в гломерулите- с протеинурия, отоци и хипертония, а също и с повишение на холестерола и азотните тела (нефропатия).
Макроангиопатията като увреждане на големите съдове отговаря на атеросклерозата, но с по-ранна поява и по-широка изразеност. Чести усложнения са миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, както и гангрена на долните крайници причинена от нарушения в епителизацията на тъканите и затрудненото заздравяване на рани при диабета.
От неврологичните усложнения най-честа е диабетната невропатия на долните крайници при която се наблюдава намалена сетивност. Глюкозурията при диабет е предразполагащ фактор за развитие на Candida инфекции специално у жени.
Най-сериозното остро усложнение на захарния диабет е кетоацидозата. Тя е последица от грешки в диетата, възпалителни заболявания, операции или спиране на провежданото лечение. Тя се причинява от увеличена продукция на кетонни тела, наблюдават се ацидоза, дехидратация, загуба на електролити, спадане на артериалното налягане, намалява бъбречния кръвоток и се увеличават азотните вещества в кръвта. Постепенно може да се стигне до пълна загуба на съзнание (кома). Очните ябълки са меки, кожата е студена и бледа, артериалното налягане - ниско, пулсът - ускорен, а дишането е шумно, дълбоко и с дъх на ацетон.
Диабетната кома се различава от хипогликемичната кома, която също е със сериозна прогноза. Обикновено тя е последица от предозиране на инсулина, неритмично хранене или извънредно физическо натоварване, при което нивото на кръвната захар спада под нормалните стойности. За разлика от хипергликемичната кома при която загубата на съзнание настъпва постепенно (от дни до 2 седмици) при хипогликемичната кома проявите се изразяват с пригладняване, треперене, замъгляване на съзнанието до изпадане в безсъзнание за минути до половин час. В урината липсват ацетон и захар, нивото на кръвната захар е ниско, а дишането и артериалното налягане са нормални.
Наличието на тези усложнения многократно повишава разходите за лечение. Ето защо доброто обучение, довеждащо до предотвратяване или забавяне на усложненията и подобряване на общото състояние, самочувствие и качество на живот на болните от диабет, довежда и донамаляване на разходите за лечение на усложненията. Поддържането на кръвната захар в близки до нормалната стойности гарантира намален риск от усложнения, което е икономически оправдано в дългосрочен план.
Определянето на захарния диабет като национален здравен приоритет от МЗ и НЗОК изисква изработването на проекти съдържащи не само клинични препоръки към семейния лекар и специалиста ендокринолог, но въвличащи и други здравни специалисти, едни от които трябва да бъдат и фармацевтите.
Лекарствени продукти:
Нормализиране на кръвната захар (референтни стойности на гладно 2,78-6,10 mmol/l) при болни от дибет тип 1 се постига чрез заместителна терапия с инсулин. Под влияние на хормона се премахва глюкозурията, полиурията и полидипсията. Изчезват кетонните тела.
l Инсулини:
Инсулинът представлява малък протеин с молекулна маса при човека 5808. Той е изграден от 51 аминокиселини, разположени в две вериги (А и В), които са свързани с два дисулфидни моста.
Инсулиновите лекарствени продукти се различават по биологична активност съответно степен на постигания хипогликемичен ефект, по начин на получаване - човешки, свински или говежди и по лекарствена форма. Разработени са инсулинови продукти с бързо действие и кратък ефект и депо-инсулини. Последните се разделят на продукти със средно продължително действие (т.нар. интермедиерни инсулини) и по-бързо или по-бавно настъпващ ефект и продукти с с продължително (пролонгирано) действие.
Съвременните депо-инсулинови продукти са комбинирани, защото съдържат и краткотрайно действащ инсулин (вариращ от 10% до 50%), тъй като така се постига по-добър контрол на хипергликемията.
Приложението на инсулиновите продукти е строго индивидуално и по възможност трябва да бъде хронофармакологично. То се определя от кръвнозахарния и уринозахарния профил на болния, а също от инсулино-глюкозния еквивалент (отношението между инсулина в единици и намаляването под негово действие на глюкозата в урината в грамове – (средно 2-3).
Спазването на предписания режим (compliance, adherence) e жизнено необходимо, той като то осигурява поддържане на постоянни инсулинови нива, по-добър контрол на диабета и забавя появата на усложнения.
l Инсулинови продукти с кратко действие и бърз ефект:
Разрешените за употреба у нас търговски марки инсулини са Actrapid (NovoNordisk); Humalog (Eli Lilly & Elanco); Insurap (Pliva); Insuman Rapid (Aventis); Inural (Galenica);
Ефектът им се проявява 20-30 мин. след подкожно инжектиране, достига максимум след 1-3 часа и продължава 6-7 часа. Прилагат се при субституираща терапия на инсулин зависим ЗД, диабетична кетоацидоза, хипергликемична кома и прекома. Към тях задължително се преминава при пациенти със захарна болест в случай на интеркурентни инфекции, травми, хирургични интервенции. Кратко действащи инсулини се използват и при шоковата терапия на шизофренията, хепатит, анорексия.
Инжектират се най-често 15-20 мин преди хранене, така че предизвиканата от тях хипогликемия да съвпадне с постпрандиалната хипергликемия.
l Инсулинови продукти с интермедиерно действие:
Към тази група се отнасят Actaphane (Novo Nordisk); B-Insulin (Berlin Chemie); някои видове Humulin (Elli Lily & Elanco); Mixtard (Novo Nordisk) и др.
Предназначени са за субституиращо лечение на инсулин независим ЗД при възрастни и компенсиран инсулин зависим ЗД при млади хора. Прилагат се 2 пъти дневно преди хранене и действат около 20 часа с максимум след 2-6 часа.
l Инсулинови продукти с удължено действие:
Към тази група се отнасят Insulin Ultratard (Novo Nordisk); Insulin Ultralente (Novo Nordisk); Numulin U (Elli Lily & Elanco)
Предназначени са за субституиращо лечение на инсулин независим ЗД при възрастни и компенсиран инсулин зависим ЗД при млади хора. Ефектът им се проявява след 4 часа с максимум след 12-24 часа и напълно отзвучава след 30 часа. Прилагат се подкожно 1-2 пъти на ден 20-30 мин. преди хранене.
Тип 2 захарен диабет
Захарен диабет тип 2 се дължи на два основни патофизиологични дефекта - нарушена инсулинова секреция и нарушено периферно инсулиново действие. Развитието на заболяването преминава от нормален глюкозен толеранс през намален глюкозен толеранс и достига до изява на захарен диабет. Инсулиновата резистентност е налице още в преддиабетното състояние, но когато към нея се добави и нарушен профил на инсулинова секреция, се развива захарен диабет. Лечението на захарен диабет тип 2 се провежда с хранителен режим, физическа активност и перорални хипогликемизиращи средства. При изчерпване на ефекта на пероралните средства или при противопоказания за тях се включва лечение с инсулин. Пероралните средства са три основни групи:
Медикаменти, които стимулират инсулиновата секреция от бета-клетките на панкреаса (инсулинови секретагози) – две групи
1. Сулфанилурейни препарати – глибенкламид (Glibenclamide, Maninil), глипизид (Minidiab, Glucotrol ХL), гликлазид (Diaprel, Diaprel MR, Diabrezide), глимепирид (Аmaryl)
2. Прандиални глюкозни регулатори – репаглинид (NovoNorm)
Медикаменти, които подобряват периферното инсулиново действие (инсулиновата чувствителност) – две групи
3. Бигваниди – метформин (Metfogamma, Siofor, Metformin)
4. Тиазолидиндиони – розиглитазон (Avandia)
Медикаменти, които влияят върху резорбцията на глюкозата - алфа-глюкозидазни инхибитори – акарбоза (Glucobay) .
Усложнения на захарния диабет тип 2
l Кетоацидоза.
Типично остро усложнение на инсулинозависимия тип диабет е кетоацидозата. Кетоацидозата е състояние, при което е нарушено физиологичното равновесие между киселите и основните вещества в телесните течности с преобладаване на киселите. До такова състояние се стига поради повишено образуване на кетонови тела в организма вследствие интензивно разграждане на масти и белтъци. Диабетната кетоацидоза протича в няколко фази, като в началото е налице само влошаване на основните признаци на диабета, като сравнително бързо се достига до настъпване на коматозно състояние. Това състояние се характеризира със загуба на съзнанието. Болният лежи отпуснат и контакт с него е невъзможен. Кожата е бледа и студена, устните са посинели, телесната температура се понижава, сърдечната честота се покачва. Отделянето на урина намалява, а в някои случаи липсва.
l Неврологични поражения.
Важно значение имат съдовите и нервните поражения. Съдовите поражения при захарния диабет са от типа микроангиопатия, /засягащи капилярите/, специфични за болестта, и макроангиопатия /обхващаща артериите, аналогична на атеросклеротичен процес/.
Най-типичната локализация на микроангиопатията са ретината на очите и бъбречните гломерули. Диабетната ретинопатия се изразява с малки аневризми и кръвоизливи в съдовата мрежа на очното дъно. Засягат се и двете очи, макар и в нееднаква степен. В по-напреднал стадий диабетната ретинопатия предизвиква рязко намаление на зрението до пълна слепота. При диабетната нефропатия се засягат предимно гломерулните капиляри. Нефропатията протича с отоци, покачване на артериалното налягане, протеинурия. Болестната картина постепенно се влошава, настъпва гломерулосклероза и се развива бъбречна недостатъчност.
Макроангиопатията не се различава съществено от атеросклерозата. Засягат се артериални съдове в различни области на тялото, преди всичко сърдечните коронарни артерии и артериалните съдове на долните крайници. Макроангиопатията на краката се изразява в изстиване на стъпалата, с побледняване или посиняване на кожата и у голяма част от болните се развива ограничена или разпространена гангрена, обикновено започваща от пръстите и стъпалото.
Нервната система също се уврежда, най-често периферните нерви на долните крайници, и по-рядко - на горните крайници. Появяват се невралгични болки, мускулна слабост с намалена мускулна активност. Понякога се засягат черепно-мозъчни и гръбначно-мозъчни нерви.
l Кожни поражения.
Кожата на диабетиците твърде често се засяга от различни инфекции. Характерно е наличието на малки, кафеникаво пигментирани петна по кожата на предната страна на подбедриците, както и неспецифични бактериални и гъбични инфекции по дланите и стъпалата.
Икономическото значение на усложненията на диабета е много голямо във връзка с високата им честота, влошаването на качеството на живот на пациентите и необходимостта от допълнитени средства за лечението им.
Диетично и медикаментозно лечение
Основната задача при лечението на захарния диабет е да се подобри и нормализира обмяната на веществата в организма. При много от случаите това се осъществява само чрез прилагане на подходящ режим на живот и хранене. Ако след такъв подход не се постигне подобрение, болестните нарушения трябва да се коригират чрез заместително лечение с инсулинови препарати или с медикаменти, които стимулират продукцията на инсулин в организма.
При всички случаи на захарен диабет болният трябва да спазва строг диетичен режим. Диетата се подбира съобразно индивидуалните прояви и се актуализира периодично в зависимост от прогресията на болестта. Преди всичко се налага нормализиране на телесното тегло. Съставя се дневно меню, което отговаря на необходимите количествени и качествени съотношения на хранителните съставки, на вкусовите навици и предпочитания на болния. При правилно съставена и съвестно спазвана диета леката степен на захарния диабет обикновено бързо успешно се повлиява. Затова във всички случаи, освен в тези, при които има строги показания на приложение на инсулин, е целесъобразно отначало да се предприеме диетично лечение, като състоянието на болния се постави под надежден контрол.
При болни със захарен диабет - тип 2 (инсулинонезависим) се провежда лечение с антидиабетни лекарств Тяхното основно действие е да стимулира вътрешната секреция на инсулин. Поради това те се използват главно при диабетици - тип 2. В отделни случаи те се оказват ефективни и при болни от инсулинозависим захарен диабет.
Разрешени за употреба са следните групи перорални антидиабетни лекарствени продукти:
1. Сулфонилурейни препарати (СУП) - стимулират панкреаса да произвежда повече инсулин. Представители на тази група лекарства в България са:
l глибенкламид (Глибенкламид, Манинил)
l гликлазид (Диапрел, Диапрел MR, Диабрезид)
l глипизид (Минидиаб, Антидиаб, Глюкотрол XL)
l глимепирид (Амарил)
СУП намаляват нивото на кръвната глюкоза поради по-голямото количество на произвеждан от панкреаса инсулин. Някои от представителите на класа (гликлазид и глимепирид) допълнително помагат на инсулина да действа по-ефективно. Много важно е за пациентите, които са на лечение със СУП да ги приемат в правилното време, както и да не пропускат трите си основни хранения! Сулфонилурейните препарати действат, ако панкреасът все още може да произвежда собствен инсулин
2. Бигванидини - намалява производството на глюкоза от черния дроб и помага на тялото да използва по-ефективно глюкозата. Подтиска леко апетита, но механизмът, по който постига този ефект остава неизвестен до момента: метформин (Сиофор, Метфогама)
3. Прандиални глюкозни регулатори - стимулират панкреаса да произвежда повече инсулин в ранната фаза след прием на храна, поради което подпомагат контрола на кръвната глюкоза след нахранване: - репаглинид (НовоНорм). Репаглинидът действа по-бързо и по-кратко време от сулфонилурейните препарати, поради което (в сравнение със СУП води до по-малък риск от хипогликемии в късните периоди след нахранване. Принципът за взимане на прандиален глюкозен регулатор е "има основно хранене - има таблетка, пропуска се храненето - пропуска се и таблетката".
Сходно на СУП, репаглинид е ефективен само, когато панкреасът продължава да произвежда инсулин. Поради това, и двете групи таблетки са неефективни при хората с диабет тип 1, както и при хората с напреднала фаза на диабет тип 2, в която инсулин-произвеждащите възможности на панкреаса са вече изчерпани.
4. Алфа-глюкозидазни инхибитори - забавят разграждането на скорбялата (зърнените и нишестените храни) и на някои от захарите (сукроза или трапезна захар) в тънките черва до глюкоза, тъй като блокират участващия в това ензим. Този ензим се нарича алфа-глюкозидаза. Неговите инхибитори водят до по-плавно постъпване на глюкозата в кръвта, поради което подобряват контрола на кръвната глюкоза след нахранване. Това подпомага управлението на тип 2 диабет при по-малки дози на останалите таблетки. Представител на тази група е акарбоза (Глюкобай). Таблетката с акарбоза трябва да се сдъвква с първата хапка храна, за да може да действа по време на цялото предстоящо хранене. Пациентът на акарбозно лечение трябва да измери кръвната си глюкоза два часа след хранене, за да провери дали лекарството е ефективно. Акарбозът не забавя разграждането на лактозата (захарта, която се съдържа в млякото - прясно и квасено), пчелния мед и глюкозата.
5. Тиазолидиндиони или наричани просто "глитазони" - подобряват действието на инсулина в мускулите, мастната тъкан и черния дроб. Поради възможностите им директно да повишават инсулиновата чувствителност на тялото, са популярни с името "инсулинови очувствители". У нас е регистриран: розиглитазон (Авандиа)
Лечението може да се започне с представители на една от терапевтичните групи, но понякога се налага и комбинирана терапия с повече от една група, за да се подпомогне контрола на диабета.
Терапевтично действие на пероралните антидиабетни лекарствени продукти е да увеличават способността на тялото да произвежда повече собствен инсулин или като помагат на тялото да използва по-ефективно глюкозата.
