Хирургични болести

Доброкачествени заболявания на млечната жлеза
Доброкачествените заболявания на гърдата привличат вниманието поради:
• високата си чистота и голямата си хетерогенност
• влиянието, което оказват върху качеството на живота на жените
• рискът, който съществува при някои хистологични типове за последващо развитие на карцином на млечната жлеза
Тяхното проучване в някои случаи е затруднено защото клиничното и хистопатологичното разделяне между физиологичните и патологичните промени в гърдите не винаги е възможно. Познаването им подпомага предприемането на превантивни стратегии, целящи в крайна сметка намаляване на риска от последващо развитие на карцином.
4.1 Основни клинични симптоми
а) Опипваща се туморна формация. Това е най-честия и обикновено първи симптом, поради който жените търсят консултация
• Основният диагностичен проблем е да се изключи карцином на гърдата! Само 5% от формациите при жените под 50 години и 25% от тези при жените на възраст над 50 год. се дължат на раково заболяване.
• Преценка на находките по отношение на разположение; големина; форма ;подвижност; състояние на околните тъкани и подлежаща тъкан и надлежаща кожа.
• За точна оценка на палпиращата се формация като втора стъпка след клиничния преглед се извършва образно изследване (ехография при по-млади жени и/или мамография след 35-40 год. възраст)
• Като трета стъпка, за морфологично уточняване характера на опипващата се формация се предприема цитологично изследване на материал взет чрез тънкоиглена аспирационна биопосия
• При наличие на диагностични затруднения и съмнение за неоплазма се извършва ексцизионна биопсия с хистологично изследване на суспектната находка
б) Болка в млечната жлеза(масталгия )- това е вторият по честота симптом. Най-често се дължат на хормнални въздействия, а по- рядко се свързват с определено оргнично заболяване.
• обикновено се засяга възрастта между 35-45 год.
• най-често болките в гърдата са циклични (преди цикъл), а по-рядко нециклична
• диагнозата на масталгията се основава на типичните прояви и на изключване на органично заболяване, поради което след прегледа се налага да се направи ехо/мамография, пункционна биопсия и някои други изследания , съобразно находката, както и пациентката да бъде проследена в динамика.
• лечебната тактика започва с нехормонално лечение: ограничаване на мазнини и кофеин, витамини А, Е, В6, Mastodynon, наестероидни противовъзпалителни средства. При неуспех, в по-тежките случаи се препоръчва Bromocriptin, Danazol, прогестини, Tamoxifen.
в) Секрецията от зърното- освен нормално лактираща гърда се различават още няколко вида секреция от зърното при нелактиращи жени.
• физиологична секреция- редко спонтанна, обикновено двустранна
• галакторея- представлява нефизиологична лактация ( при некърмеща жена ). Води началото си от няколко и най-често се дължи на хормонален дисбаланс. Може да сечетава с аменорея, олгоменорея или безплодие. Когато причината е само повишен пролактин, без наличие на хипофизарен тумор се препоръчва Bromocriptin.
• Патологична секреция- каса се заедностанно, обикновено спонтанно, с интерминентен характер изтичане на кървениста, зеленикаво-сивкава или серозна течност най-често от един канал. Най-честите причини са фиброкистична болест, дуктален папилом и карцином (инвазивен или неиназивен).Поведението включва цитологично изследване на секрет, дуктография (инжектиране на рентгеново контрастно вещество в секретиращите канали) и ексцизионна биопсия при съмнение за неоплазми
г) Кожни промени в областта на зърното и ареолата. Те са сравнително редки и най-често се свързват с болеста Пейджет. Тя започва едностранно, като малка крустозна плака на мамилата, която постепенно нараства периферно и може да засяга цялата ареола .
Диференциалната диагноза на болестта на Пейджет включва екзема, болест на Бовен и базалноклетъчен карцином и се поставя често при хистологично изследване след биопсия.
4.2 Диагностика на млечната жлеза

а) Клинични методи
• самоизследване- това е важна част при мероприятията за ранна диагностика на заболяванията. Трябва да започне след навършване на 20 годишна възраст и да се осъществява ежемесечно, 3-5 дни след края на менструацията, когато гърдите не са напрегнати и болезнени. Последователно се прилагат следните 3 метода:
• В изправено положение пред огледалото първоначално с прибрани до тялото ръце, а след това с вдигнати отвесно над главата се оглеждат внимателно гърдите за промени във формата и повърхността им - наличие на вдлъбнатина или подутина, набръчкване на кожата, промени в гръдното зърно.
• Изследване на млечните жлези при къпане, когато пръстите се плъзгат по-лесно върху мократа кожа. Поставя се лявата ръка на тила, а с дясната се опипва лявата гърда с 2, 3 и 4-ти пръсти събрани един до друг. За да се изследва дясната млечна жлеза се разменят местата на ръцете. След това се опипва под мишниците. Накрая нежно се притискат зърната между палеца и показалеца, за да се провери изтича ли от тях секрет.
• Самоизследването завършва в легнало по гръб положение. С възглавница под рамото на изследваната жлеза и съответна ръка положена под главата. С върха на пръстите на противоположната ръка с кръгови движения се опипват всички части на гърдата, като се започва от най-външния й край и се продължава по посока на часовниковата стрелка, докато се затвори пълен кръг. Извършват се поне 3 кръга, като при всеки следващ се преместват пръстите на 2-3 см навътре към гръдното зърно. Особено внимание се обръща на плътността на млечните жлези и наличието на бучки, подутини или уплътнения. По описаният начин се проверява и другата млечна жлеза.

• Клинично изследване- това е основен диагностичен метод и е необходимо да се осъществява един път годишно след навършване на 35 години. При жени от рискови групи (фамилно обременени, предшестващ рак на гърдат или биопсично доказана атипична хиперплазия) се препоръчват и по-чести, на всеки 4 месеца прегледи. Технката на изследването млечните жлези и регионалните лимфни възли е подобна на тази при самоизследването.
б) Изобразителни методи
• Ехографско изследване- достъпен и безвреден метод,имащ важно място най-вече, във възрастта до 30-35 год., когато не се препоръчва мамография. Важна индикация за приложенито му е разграничаване на кисти от солидни тумори на гърдат.
Високочестотните трансдюсери (от 7,5 до 13 MHz) се използават и за откриване на следоперативни течни колекции (сером, хематом), както и абсцеси след остър мастит, които успешно се аспирират и дренират с катетър под ехогравски контрол.
• Мамография- много важен образан метод на изследване! Основните задачи при него са следните: откриване на клинично непалпируеми тумори; диференциална диагноза между злокачествените и доброкачествените процеси на млечните жлези;уточняване локализацията и разпространеността на процеса; оценка на динамиката на патологичната лезияпод влиянието на приложеното консервативно лечение.
Най-важните рентгенологични симптоми при изследване на гърдите са туморната сянка, калцификати и структурни изменения в жлезата.
Малката по обем гърда , повишената плътност на жлезата при фиброкистична болест, след продължителна хормонозаместваща терапия или лъчетерапия могат да ограничат точността на мамографското изследване.
• Останалите образни методи (томографска мамография с ядренно магнитен резонанс; термография; сцинтимамография с ааmTc-MIBI; маморадиоимунносцинтиграфия и др.) имат ограничено приложение поради тесните индикации за провеждането им
в) Патоморфологични (боипсични) методи.
• Цитологична диагностика- прилага се морфологично подтвърждаване на клиничната и образната диагноза или за уточняване характера на патологичния процес.
Най-често се използва т.нар. пункционна цитология на материал взет чрез тънкоигленна биопсия. Приложението намира и ексфолиативната цитология, при което се изследва секрет от мамилата и каналите
Предимствата на цитологичната диагностика са простотата на вземане на материала и възможността за многократно изследване при необходимост.”Отрицателната ” цитология не е противопоказание за биопсия при наличие на клнични или рентгенологични съмнения за карцином.
• Щанцова (гилотинна) биопсия-извършва се с различно дебели игли за биопсия, с които се добива парченце тъкан от формацията, което се изследва хистологично.
• Биопсия на клинично непалпируеми, мамографски открити суспектни лезии на млечната жлеза. Извършва се са след предбиопсична локализация с метална нишка с последваща рентгенова снимка на ексцезираната находка.
• Ексцизионна биопсия – това e стандартна процедура при затруднение в диагностиката на заболяванията на гърдата. След отстраняването на нходката се извършва бързо хистологично изследване- гефрир. Ако и той не е в състояние да даде окончателната диагноза се изчаква трйния хистологичен резултат.


„Златен стандарт” в диагностиката на млечната жлеза представлява т.нар. тройна диагностика, включваща клиничен преглед,образна диагностика (ехо-или мамография) и цитологично изследване на материала от тънкоиглена аспирационна биопсия.



4.3 Възпалителни заболявания на млечната жлеза.

а) Пуерперален мастит
Касае се сравнително често усложнение през лактационния период, обикновено през втората или третата седмица след раждането. В 80% от случите като причинител се изолира Staphylococus aureus.
• Основна роля за възникването му имат рагади в областта на мамилата, закрити травми на гърдата (изтискване) и млечния застой.
• При прогресиране на възпалението преминава в флегмон с последващо тъканно стопяване и абсцедиране.
• Заболяването започва с разтрисане, субфебрилитет и болка.локално флегмона се проявява с плътен инфлтрат, а абсцеса, ако е повърхностен или по-голям – с флуктуация
• В начална фаза (целулит) поведението е консервативно и включва: покой на гърдата, противовъзпалителна физиотерапия, антибиотици, супресия на лактацията с Bromocriptin.
• При възникване на симптоми на абсцедиране те могат да бъдат овладяни с пункционна аспираци. При необходимост- инцизия, евакуация на гнойта и дренаж.
б) Хроничен субареоларен абсцес.
Най-често възниква като резултат от задръжка на секрет в дилатирани млечни ацини. Засяга възрастта между 40-55 години.
• Инфекцията е най-често е смесена и освен стафилокока се откриват и стрептококи, ентерококи, анаероби
• Клинично се проявява с ъс секреция от зърното, переодична болка и поява на субареоларно уплътнение, което с течението на времето абсцедира
• Лечението включва ексцизия на патологично изменените синуси, заедно с околната фиброзна тъкан и микроабсцеси.

През последното десетилетие има трайна тенденция към намаляване на броя на хроничните специфични процеси на млечната жлеза (туберкулоза, сифилис, саркоидоза, актиномикози и др.). Същевременно поради нарастване на вътреболничните инфекции, безконтролно изписване на антибиотици в следродовия период и недостатъчната профилактика има тенденция за увеличаване на честотата на острия мастит в пуерпириума и през лактацията (8,5 до 15% от родилките)

4.4 Доброкачествени тумори млечната влежа
а) Фиброаденом
Това най-честата доброкачествена туморна формация нагърдата. Среща се в 15-28% от жените като обикновено се диагнострицира между 25-35 годишна възраст.
• Фиброаденома е хормоночувствителен тумор който може да зависи от менструални смущения и прием на контрацептиви, както и да нараства бързо повреме на бремеността.
• Размерите му най-често са около1-2см., като е установена тенденцията за нааляване с нарастване на възрастта.
• Поведението включва проследяване в динамика с тройна диагностика.
• При бързо нарасване (ювенилни) фиброаденоми, липса на възмовност за контролни прегледи, като и след 40 годишна възраст се извършва енуклеация (отстраняване)
б) Интрадуктален папилом
Касае се за доброкачествен тумор, произхождащ от епитела на каналите на млечната жлеза, развиващ се след 40 годишна възраст. Може да бъде еденичен или множествен.
• Клинично се проявява със спонтанна или след притискане, или по-честокървениста секреция от мамилата. В някои случаи се опипва малка, субареоларно расположена формация.
• В диагнозата важно занчение имат резултата от дуктографията и цитологичното изследване на скрета от мамилата
• Лечението е оперативно- локална ексцизия, след маркиране с багрило на секретиращия канал.
в) Останалите доброкачествени тумори на гърдата (филоиден тумор, аденом, липом и др.) се срещат рядко
4.5 Фиброкистична болест
Представлява съвкупност от хормонално-индуцирани пролиферативни (епителна хиперплазия, аденоза, апокринна метаплазия) и регесивни (фиброза, хиалинизиране) процеси водещи структурно преустройство на гърдата. В практиката много често тези процеси се означават с термина „мастопатия”
• Всяка втора жена между 30 и 55 години има в различна степен фиброкистични промени в гърдите.
• Клинично заболяването се свързва с недобре ограничени уплътнения, обикновено болезнени прдменструално и прогресиращи преди менопаузата
• Според потенциалния риск от последващо развитие на карцином е приета класификацията на D. Page и W. Dupont които разделят фиброкистичните процеси на следните групи:
Непролиферативни заболявания (релативен риск = 1,0): фиброза, кисти, дуктална ектазия, аденоза, лекостепенна хиперплазая_
Пролиферативни заболявания:_
* хиперплазия без атипия (дуктална и лобулрна) (малък риск от 1,5-2 пъти): умерена хиперпазия, папиломатоза, склерозираща аденоза.
* атипична хиперплазия (умерен риск 4-5 пъти): атипична дуктална и лобуларна хиперплазия.
* неинвазивен карцином (висок риск от 8-10 пъти) дуктален и лобуларен вариант


Връзката между различните патоморфологични процеси при фиброкистичната болест и рака на млечната жлеза е във фокуса на нарастващото внимание от страна на клиницисти, епидемиолози и експериментатори.
Оценка на потенциалният риск от последващо развитие на карцином е особенно ценна след установяване на корелациите между различните форми (непролифериращи и пролифериращи) на фиброкистичната болест и някои епидемиологични фактори, като фамилна обремененост, менструален статус, прием на екзогенни хормони и др.

Препоръчвана литература:
1. Г. Байчев. Доброкачествени заболявания на млечната жлеза. София, „Резон”, 2003, 112с.
2. Ст. Баев, Д. Трифонов. Заболявания на млечните жлези. В: Клинична хирурги, том 2, Ст. Баев (ред), Ст. Загора, „Знание”, 1998, 11-36
3. Б. Алексиев. Клинична патология на млечната жлеза. В: клинична патология, том 2 Г. Велчев (ред), Ст. Загора, „Знание”, 1996, 361-70

хинококоза на черния дроб
Ехинококозата е широко разпространена в България зооантропоноза. Изразеното нарастване на залобеваемостта, достигащо до 8,470/0000, изисква подобрен епидемиологичен контрол върху възможните източници на паразити – домашни и диви животни, месодобивни и месопреработвателни предприятия. Важно значение придобива медицинската просвета, личната хигиена, профилактичните кампании.
За България значение има Еchinococcus granulosus /unilocularis/. Заболели от Echinococcus alveolaris /multilocularis/ могат да се установят само като отделни, казуистични случаи сред чужденци или българи, пребивавали в ендемични страни.
Човекът е междинен гостоприемник. За доказан трябва да се приеме оралният път за проникване на яйцата на зрял паразит (онкоцисти) чрез замърсена храна или ръце. Заразата по аерогенен път или чрез директно замърсяване на рана остава дискусионна и казуистична.
Еволюцията на кистата преминава през фазите:
1. Опаразитяване и начален растеж с формиране на:
а) ендокиста
- герминативна мембрана
- кутикуларна капсула
б) перикиста (фиброзна капсула)
2. Матурация – пролиферация на герминативната мембрана с формиране на протосколекси/сколекси (фертилна киста).
3. Стареене и смърт. Белезите за това са:
- помътняване на ендокистата със сбърчкване, формиране на фисури (“закрита” руптура в рамките на перикистата);
- сгъстяване на съдържимото във вид на казеозна, желатинозна детритна смес (матрикс);
- колагенизация и отлагане на калций (отделни калцификати, частична пръстеновидна, тотална петрификация).
Кистата нараства ежегодно средно с 0,5-1,5 см, а биологичната еволюция завършва средно за 10-15 години в зависимост от локални и общи фактори. Едва при начеващо стареене намалява фертилността на кистата, а рискът от опаразитяване при руптура в коремната кухина или по време на операция спада или изчезва.

Клинично протичане. Приемат се 3 стадия:
І. Латентен – от опаразитяването до появата на оплаквания.
ІІ. Симптоматичен – с проявени клинични симптоми.
ІІІ. Стадий на усложненията:
1. Супурация на кистата (холангит, холангиохепатит, сепсис).
2. Руптура:
- Закрита (”заключена”, contained), в рамките на перикистата;
- в жлъчната система (периферно жлъчно каналче, магистрален проток). Забележка: Обтурационна жълтеница може да се развие и вследствие външно притискане на жлъчните протоци от киста, разположена в хилуса на черния дроб!
- в плевралната кухина (вкл. билиобронхиална фистула);
- в коремната кухина;
- в кух коремен орган (стомах, колон);
- в магистрални съдове.
4. Други: портална хипертония, синдром на Budd-Chiari, вторична билиарна цироза, чернодробна недостатъчност, синдром на v. cava inf., остър холецистит, стенозиращ папилит, алергичен хепатит, еозинофилен плеврит, полиартрит и др.
Калциралата киста е краен етап в развитието на паразита. Тя може да остане олигосимптомна и без необходимост от лечение, вкл. оперативно. Представлява усложнение само в случаи на едновременна супурация, обтурационен иктер, реактивен плеврит, руптура и др.
Диагноза
1. Клинична картина – олигосимптомна, освен при усложнения.
2. Биохимични изследвания:
а) хематологични показатели – еозинофилия (15-25%), ускорена СУЕ, левкоцитоза;
б) синдром на “малка” чернодробна недостатъчност (билирубин, АСАТ, АЛАТ, алкална фосфатаза, ГГТП, протеинограма).
3. Имунологична диагностика (позитивиране при 60-70%) – ELISA, реакция имунофлуоресценция (РИФ), реакция пасивна хемаглутинация (РПХА), реакция латекс аглутинация (РЛА) , реакция имуноелектрофореза (РИЕФ), реакция двойна дифузия в гел (РДДГ). Реакцията за свързване на комплементата (Weinberg) се използва рядко, а интрадермалният тест на Casoni е изоставен.
4. Инструментални изследвания:
а) ехография, вкл. интраоперативна;
б) при показания – СТ, MRI;
в) нативна рентгенография (случайна находка на восюра или висок стоеж на десния диафрагмален купол, киста с калцификати или с ниво на течност);
г) лапароскопия;
д) диагностична пункция под ехографски, компютър-томографски или лапароскопски контрол.
Съвременната диагностика е комбинирана.
Имунологичните методи не са достатъчни за сигурност в диагнозата поради голям процент лъжливо положителни или отрицателни резултати.
Интраоперативната ехография трябва да се приеме като задължителен способ, подобряващ откриването на малки и дълбоко разположени кисти, респ. снижаващ риска от рецидив на болестта. Закупуването на трансдюсер за това изследване трябва да бъде цел за всяко ХО или клиника, извършващи хидатидна хирургия.
Лечение. Съвременното третиране на чернодробната ехинококоза включва:
І. Оперативни методи.
ІІ. Пункционни способи.
ІІІ. Антипаразитни медикаменти.

І. ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
Това лечение е основно, показано при всички случаи на регистрирана ехинококова киста/кисти в черния дроб или комбинирани с други органни локализации, неусложнени или с посочените усложнения. Другите способи за третиране са алтернативни или допълнителни, но съчетанието на всички лечебни методи е допустимо и препоръчително при множествена ехинококоза.
Сколексоцидна обработка на ехинококовата киста. Като най-сполучливо средства трябва да се приеме 25% разтвор на натриум хлоратум. Престоят му от 5 минути в кухината след отстраняването на паразита гарантира унищожаването на всички сколекси. Същевременно разтворът няма вреден ефект върху жлъчните пътища или коремните органи.

1. Оперативни методи
Те биват консервативни (обработка на кухината и затваряне с или без резекция на части от капсулата) и радикални (с действия върху чернодробната тъкан).
1. Консервативни оперативни методи (отстраняване само на ендокистата).
1.1. Затворени способи:
а) без редукция на остатъчната кухина;
б) с редукция на остатъчната кухина (резекция на купола, на ръбовете, на фиброзирала чернодробна тъкан);
- С капитонаж
- С инвагинация на ръбовете на перикистата
Има основания тези методи да бъдат най-широко препоръчвани и прилагани, вкл. при отворени жлъчни каналикули.
Следоперативният период е най-кратък и необременен с усложнения. Антибиотичната профилактика е показана и полезна.
1.2. Полузатворени способи: а) с капитонаж; б) с инвагинация.
Поставянето на тръбен дрен или дренажи води до контаминиране на остатъчната кухина след 48-72 часа. Налице е повишен риск от формиране на субфренична колекция или външна билиарна фистула. Необходимо е антибиотично лечение.
1.3. Отворени методи
Оставянето на дъното на кистата отворено към коремната кухина е възможно при строги обстоятелства: повърхностно разположен ехинокок, възможност за изрязване на голяма част от капсулата, липса на инфекция, липса на отворени билиарни канали.
Марсупилизацията на остатъчната кухина трябва да се приеме за отхвърлен способ дори при супурирал ехинокок.
2. Резекционни (радикални) методи (отстраняване на ендо- и перикиста):
2.1. Кистоперикистектомия.
2.2. Чернодробна резекция: а) атипична; б) типична;
Радикалните методи са показани при: киста по чернодробния ръб; групирани в сегмент или лоб няколко кисти; изконсумиран от киста ляв лоб.
Осъществяването на радикални методи предполага опит върху резекциите на черен дроб, обезпечаване с биологично лепило, хемостатични материали, пълноценна заместителна терапия.

Особени форми
Супурирала киста. Изследването на микробната флора и антибиограмата е задължително. Остатъчната кухина се обработва и с дезинфектанти. Показан е полузатворен способ. Необходимо е комплексно лечение на сепсиса.
Руптура в жлъчната система. Отварянето на жлъчни каналикули (капиляри) може да бъде пренебрегнато. Жлъчни съдове от среден калибър трябва да бъдат обшити (често ефектът е временен). Ародирането на стената или пълното прекъсване на големи жлъчни канали (с диаметър 3-4 мм), вкл. десния или левия хепатикус изискват опит за пластика върху протектиращ задължителен външен дренаж, изведен през холедохотомия. Препоръчителен е затворен способ спрямо остатъчната кухина.
Руптура в коремната кухина. Ако тя е диагностицирана в острата фаза – лапаротомия, лаваж на коремната кухина, обработка на основната киста, медикаментозно лечение и диспансерен контрол. При диагноза на множествена абдоминална ехинококоза – комплексно лечение (неколкократни операции, пункционна обработка на големи кисти, медикаментозно лечение, диспансерен контрол).
Руптура в гръдната кухина. Съчетана операция: лапаротомия с обработка на чернодробната киста; торакотомия; VATS; миниторокатотомия; плеврален дренаж; торакофренолапаротомия. Достъпът към гръдната кухина, обемът на операцията, извършването й в 1, 2 или 3 етапа зависят от индивидуалната находка при пациента, неговото състояние и опита на хирургическия екип.
Съчетана ехинококоза. Наличието на ехинококови кисти в други коремни или ретроперитонеални органи предполага едновременна операция през добре подбран коремен достъп. Съчетанието с белодробна ехинококоза може да изисква: комбиниран достъп или отделни разрези – абдоминален и торакален; едноетапна или двуетапна операция. Участието на хирург със специалност по гръдна хирургия е задължително.
Обтурационен иктер (субиктер). Диагностично се търси и изяснява причината за жълтеницата: руптура с навлизне на хидатидни мембрани и детрит в хепатохоледоха или компресия отвън. Обработката на остатъчната кухина се съчетава с холедохотомия и ревизия на жлъчни канали. По-често намесата завършва с външен дренаж по Kehr, но при органични промени (стеноза на канала, стенозиращ папилит, холангит) е показана билиодигестивна анастомоза.
Калцирала киста. Ненужното отваряне на такива кисти създава риск (супурация) и проблем (ригидните стени не се свиват, остатъчната кухина персистира). При показания за операция са необходими радикални методи – чернодробна резекция или кистоперикистектомия.
3. Лапароскопски методи. Бележат прогрес и разпространение. Все още в България не са за масово приложение. Изискват добър опит в лапароскопската хирургия, добре подбрани болни с достъпни и удобни кисти по предната и горната повърхност на черния дроб. Не трябва да се допуска компромис със сколексоцидната обработка на остатъчната кухина. Експериментират се специално конструирани вакуумни устройства и помпи. Необходимо е съчетаването с транслапароскопска ехография на черния дроб.

ІІ. ПУНКЦИОННИ СПОСОБИ
Методът PAIR (пункция, аспирация, инжектиране на сколексоцидно средство, реаспирация) получава широко разпространение като алтернатива на операцията. Като сколексоцидно средство се използва преди всичко алкохол 960. Рискът от странични явления и усложнения е в разумни граници. Манипулацията е равностойна на операция и изисква всички елементи: предоперативно изследване, подготовка (вкл. албендазол), извършване на манипулацията в присъствие на анестезиолог, по принцип в операционна и под обща анестезия.
Показания: кисти с диаметър до 7-8 см; млади кисти без или с единични дъщерни мехури; противопоказания за операция, отказ на болния от операция; множествена абдоминална ехинококоза; рецидивни кисти.
Противопоказания: кисти с гъсто съдържимо и множество дъщерни мехури; кисти с калцификация; рискова локализация на кистата.
Срокът на наблюдение на вече третираните болни е недостатъчен, необходимо е проспективно наблюдение, контрол и анализ за оформяне на окончателно становище за метода.

ІІІ. МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ
Основава се на добрите резултати от приложението на бензоимидазоловите карбамати: Fenbendasol (Panacur®), Mebendazol /Vermox®/, Albendazol /Zentel®/, Oxfendazol. Паразитоциден ефект се постига при 61-68%, паразитостатичен – при 10-34%, предимно при по-малки и млади кисти.
Показания: множествена ехинококоза; редицивна ехинококоза; профилактика на вторична ехинококоза (вкл. след руптура в коремната кухина); противопоказания или отказ от операция.
Противопоказания: супурирала киста; киста с руптура в жлъчната система; гигантски кисти; девитализирани, септирани или калцифициращи се кисти; хронични чернодробни заболявания; анемия; бременност и кърмене.

Рецидиви
Истински рецидив – развитие на нов паразит/паразити в същата остатъчна сухина след неизвършена или недостатъчна сколексоцидна обработка.
Резидуална ехинококоза – рецидив от “забравени” или неоткрити при първата операция кисти, псевдорецидив.
Рецидив на болестта, повторна ехинококоза – последица на повторно заразяване, реинвазия с яйца.

Диспансерен контрол
Болният трябва да бъде проследен от ОПЛ и хирург за срок от 5 години: клиничен контрол, ехография (ежегодно), имунологични тестове (ежегодно). За излекуван се приема пациент без оплаквания, с негативна ехографска находка и понижаващи се стойности на имунологичните проби през този период. (Вж. Наредба на МЗ от 2002 г).

КОНСЕНСУАЛНО СТАНОВИЩЕ НА НАЦИОНАЛНА КОНФЕРЕНЦИЯ
Заболявания на стомаха
Заболяванията на стомаха включват:
Острия гастрит и стресовите лезии - най-често болки в епигастриума. Най-сигурно диагнозата се поставя ендоскопски. Ерозивния гастрит включва малки повърхностни лезии с различна етиология.
Хроничния гастрит - най-често е безсимптомен и се доказва ендоскопски. Видове - типА-рядък,автоимунен, типВ - първично локализиран в антрума, пилорокардиално. Тип-С - химически-токсичен вследствие на жлъчния рефлукс.
Язвента болест - дефект в лигавицата на стомаха която пробива и мускулния му слой. 10-15% от населението заболяват по време на живота си. Процент на рецидиви по-голям от 80%. 70% от стомашните язви се образуват на базата на асоцииран H.Pylori хроничен гастрит.
Симптоми: болки в епигастриума, склонност към гадене, чувството на пълнота, безапетитие, непоносимост към храни. Лечението е предимно консервативно и оперативно / най-често при усложненията на язвената болест/.
Злокачествените заболявания на стомаха - Най-често стомашния карцином. Единствена алтернатива е ранното оперативно лечение в различен обем и модификации в зависимост от стадия и разположението на туморната формация. Колкото по-рано се открива стомашния карцином, толкова по-голяма е преживяемостта.Скрининга на това заболяване е важен за изхода. Може да се каже, че в това отношение японците са недостигнати.
Лапароскопска адреналектомия
Лапароскопска адреналектомия


Нов метод за "безкръвно" отстраняване на надбъбречната жлеза при процеси в тях. Най-голям опит в това отношение, с най-голям брой направени операции е Втора Хирургия на Александровска болница.

Показания за Лапароскопски достъп:
1. Аденоми
2. Соnn - аденом
3. Феохромоцитом
4. Тумори на надбъбречната жлеза - по-малки от 6 см в диаметър


Изследвания:
1. Пълна кръвна картина
2. Хормонални изследвания
3. Скенер или ядрено-магнитен резонанс
4. RO графия на глава
5. Туморни маркери
6. Консултация с кардиолог
7. Консултация с ендокринолог


Достъпът до жлезата може да стане по два начина:
I. REA - ретроперитонеална ендоскопска адреналектомия
II. Трансабдоминална лапароскопска адреналектомия


Операцията е с 3-4 до 5 малки отвора (троакарни) през които се въвеждат инструментите.
Отстраняват се тъканите и се отстранява надбъбречната жлеза.

Раздвижване на 1-2 ден. Изписването на пациента е на 3-5 ден в зависимост от съпътстващите заболявания, годините и общото състояние.
Лапароскопска фундопликация
Лапароскопска фундопликация


Миниинвазивната техника се прилага при наличието на диафрагмални хернии.

Най-честите оплаквания са :
болка зад гръбната кост
киселини
повръщане след хранeне


Обикновено заболяването не е самостоятелно и е съпроводено с гастро-езофагеален рефлукс.
Операцията, възприета за корекция на дефекта, се нарича фундопликация. Има различни модификации, но най-често използваната, с най-добри резултати, е фундопликацията по "Нисен".

Достъпът до коремната кухина е чрез 5 дупчици (троакарни), през които се поставят основните инструменти за операцията.
Продължителността й е около 1,30 - 2,00 h оперативно време и с напредването на техническите възможности то ще намалява.

Резултатите от оперативната техника са много добри, а рецидивите могат да се сравнят с отворената операция, при която се прави разрез на коремната стена.
Лапароскопска Холецистектомия
Лапароскопската холецистектомия - Индикации
Остър и хроничен акалкулозен холецистит

Холелитиазата (жлъчнокаменна болест или камъни в жлъчния мехур)

Много често заболяване. По-често се среща при жените, като при всяка пета жена над 40 години се образуват жлъчни камъни. Мъжете боледуват по-рядко, но по-тежко, с чести усложнения. Наличието на камъни обуславя развитието на инфекция в жлъчката и хронично възпаление на жлъчния мехур.
Хроничен възпалителен процес понякога се развива и без наличието на камъни поради особена форма и структура на жлъчните канали и нарушено оттичане на жлъчката.
Нарушеното оттичане на жлъчка поради особена форма и структура на каналите понякога води до чести жлъчни кризи с типични болки, гадене и повръщане дори и без наличие на камъни и без наличие на хронично възпаление. В такива случаи се говори за дискинезия на жлъчните пътища.
Доброкачествените и злокачествени заболявания на жлъчния мехур са туморни процеси при които се разраства ненормално определена тъкан в неговата стена. |Обикновено оплакванията са нехарактерни или често липсващи, но при установяване на такова заболяване е необходима интервенция с отстраняване на мехура без отлагане на оперативната намеса.
Много хора при хроничен холецистит с или без жлъчни камъни нямат сериозни оплаквания. Поради това лекарите говорят за “няма” или малкосимптомна болест. В някои случаи болестта се изявява като оплаквания от страна на стомаха, с киселини и болка “под лъжичката” или колитни оплаквания с подуване на корема, колики и газове в дебелото черво. Само около 20% имат типични клинични симптоми - кризисни болки (болка, която трае известно време и после отзвучава). Заболяването е свързано със сериозни ранни или късни усложнения. Такива са острото възпаление на жлъчния мехур, развиващо се до емпием (загнояване) или перфорация (спукване) на мехура. В други случаи се получава мигриране (преминаване) на камък в жлъчните канали и се развива механичен иктер (жълтеница). Макар и в редки случаи при дългогодишно страдание е възможно развитието на туморен процес на жлъчния мехур. Основния метод на избор за лечение е оперативният.
Разположение и функция на жлъчния мехур;
Жлъчният мехур е малък орган с формата на круша, разположен в горната дясна коремна половина под черния дроб и прираснал към него. Неговата функция е да събира и концентрира (сгъстява) жлъчката, образувана в черния дроб, като я освобождава в дванадесетопръстното черво в точно определено време, за да участва в смилането на храната. Жлъчният мехур е свързан с черния дроб и дванадесетопръстното черво посредством система от канали, наречени жлъчни канали или жлъчни пътища, а заедно с жлъчния мехур-жлъчна система. Тези канали се отварят в стената на дванадесетопръстника с малък отвор, наречен папила, имаща собствен кръгов мускул, който я отваря или затваря.
Какво представляват жлъчните камъни и какви видове съществуват?
Жлъчните камъни са частици твърда материя, които се образуват в жлъчния мехур. С времето те растат “като снежна топка” и някои от тях достигат големи размери. Жлъчните камъни са много различни по големина - от малки зрънца (песъчинки) до топче за тенис на маса. По-големите камъни по-често са единични, а малките - множество на брой (десетки до стотици ).
Пигментните камъни са малки и тъмни на цвят. Образуват се от билирубин и калциеви соли. Повишен риск за формирането им съществува при лица с чернодробна цироза, инфекции или вродени аномалии на жлъчната система и вродена хемолитична анемия (състояние, при което е повишено разрушаването на червените кръвни клетки).
Холестероловите камъни са кехлибарено-жълти, меки и се образуват при нарушена обмяна на холестерола и жлъчните киселини. Смесените камъни се образуват от холестерол и билирубин, имат жълтозелен цвят и сащо са меки. Повишен риск от образуване на такива камъни има при лица с наднормено тегло, повишен холестерол и нарушен баланс на жлъчните киселини, билирубина и холестерола в жлъчката, особено при наличие на вродени аномалии, нарушено оттичане и застой на жлъчка в мехура и жлъчните канали и при хронични инфекции в жлъчните пътища.
Кои лица имат повишен риск за образуване на камъни в жлъчния мехур? Голям процент от болните с жлъчни камъни приемат големи количества храна, особено богата на животински мазнини и имат наднормено тегло. В тези случаи съдържанието на холестерол в жлъчния мехур е голямо, а жлъчните киселини и изпразването на мехура – намалени. От друга страна холестеролът нараства много в жлъчния мехур и при продължително гладуване, при диети, водещи до бързо отслабване, нискокалорийно хранене, поради разграждане на мазнините от тялото и “задръстването” на жлъчния мехур с тях. Повишените нива на женските полови хормони (естрогени) при бременност, лечение с хормони или прием на медикаменти против забременяване също водят до нарастване на концентрацията на холестерола в жлъчката и намаляване на двигателната функция на мехура, съответно образуване на жлъчни камъни. Все още остава неясна връзката между начина на хранене и образуването на камъни. Въпреки това бедната на фибри и богата на холестерол и тестените храни диета предразполагат към образуване на жлъчни камъни.
Кои са симптомите на жлъчнокаменната болест? Често жлъчнокаменната болест може да протече без сериозни клинични оплаквания и диагнозата да се постави случайно, най-често при ехографско изследване на коремните органи по повод на друго заболяване/оплакване.
Жлъчна криза – силна болка се наблюдава, когато камък запуши изхода на жлъчния мехур и жлъчката не може да го напусне.
Какви проблеми могат да възникнат?
Жлъчната криза обикновено започва внезапно със силна болка в горната половина на корема. Продължава от 20-30 минути до няколко часа. Болката може да се разпространи вдясно към гърба и дясното рамо да е придружена от гадене или повръщане. Често кризите се повтарят през различни периоди от време - седмици, месеци или години.
Запушването на изхода на жлъчния мехур от камък води до повишено налягане и болка, в повечето случаи развитие на остра инфекция, емпием /загнояване/ и да се наложи операция по спешност поради опасност от спукване на мехура и изтичане на жлъчка в коремната кухина. Това предизвиква тежко остро възпаление, наречено “перитонит”.
Много по-често е налице хронично възпаление на жлъчния мехур – хроничен холецистит. Възможно е изпадането на камък в жлъчния канал, който свързва мехура с червото. Това сериозно усложнение, наречено “холедохолитиаза”, пречи на изтичането на жлъчка и води до “жълтеница”- жълта оцветка на кожата, възпаление на жлъчните канали (”холангит”) или остро възпаление на задстомашната жлеза (”остър панкреатит”).
Продължителното запушване на жлъчните канали може да доведе до тежко увреждане на жлъчния мехур, черния дроб или панкреаса, които могат да бъдат фатални. Наблюдават се висока температура с разтрисане, жълтеница и постоянна болка. Особено характерна е жълтеницата, която може да нараства постоянно, да флуктуира с няколко пристъпа на пожълтяване и избледняване или след пожълтяване да последва избледняване, което може да е свързано с преход (миграция) на малък камък през папилата към червата. Тази жълтеница не е равностойна на жълтеницата при инфекциозен хепатит.
Как се поставя диагнозата камъни в жлъчния мехур? Много често камъните в жлъчния мехур се диагностицират случайно при рентгенологично, ехографско или компютърно–томографско изследване по повод друго заболяване или оплакване. При насочено търсене на жлъчни камъни се извършва ехографско изследване на корема, при което се получава образ на органите в него с помощта на звукови вълни. Това е безболезнен, неувреждащ и неагресивен метод на изследване, който не нарушава целостта на кожата и тялото и не прониква в него. Не води до усложнения, няма странични ефекти и радиация. При мигриране на камъните от жлъчния мехур в жлъчните канали (холедохолитиаза) особено при поява на жълтеница се налага ендоскопско изследване, свързано с проникване на гастроскоп през устата до дванадесетопръстника, вкарване на катетър през папилата, впръскване на контрастно вещество в жлъчните канали под ренгенов екран и извършването на рентгенови снимки. Това изследване подпомага диагнозата и може да бъде последвано от лечебна ендоскопска манипулация - срязване (разцепване) на папилата.
Оперативно лечение
Хирургичното премахване на жлъчния мехур, наречено “холецистектомия”, е една от най-безопасните операции. Тя е и една от най-честите операции по света. При остро възникнали усложнени форми на жлъчнокаменната болест тази операция е единствената възможност за лечение и е животоспасяваща. Оперативното лечение е основно средство на избор в лечението на жлъчнокаменната болест. За някои пациенти обаче операцията все още е психологически проблем или е свързана с повишен риск за живота поради много напреднала възраст и/или тежки придружаващи заболявания.

Лапароскопската холецистектомия е минимално инвазивен метод. Все повече холецистектомии се извършват по този начин. При този метод се правят три до четири малки разрези (0.5 - 1 см) на коремната стена, през които се вкарват специални хирургични инструменти, като оперативното поле се наблюдава чрез видеокамера. Камерата изпраща увеличен образ от вътрешността на корема на видеомонитор. Той се наблюдава от хирурга по време на операцията, жлъчният мехур внимателно се отделя от черния дроб, неговото каналче и артерия се прерязват след предварително защипване със специални клипси-метални от тантал или резорбируеми (стопяващи се).
Лапароскопската холецистектомия не изисква голям разрез на коремната стена. Затова болката и рискът от инфекции са по-малки, а разрезите са козметични. Възстановяването трае няколко дни, а престоят в болницата – само един до три дни след операцията. Рискът от поява на херния в областта на оперативната рана и значително по-нисък отколкото при традиционната операция. Възстановяването на работоспособността е значително по-бързо отколкото при конвенционалната операция, като все пак зависи от индивидуалните особености на пациента, придружаващите заболявания, тежестта на страданието от холецистит и професионалните ангажименти на пациента. Възстановителният период може да продължи до един месец (в къщи). Понякога оплакванията, които пациентът е имал и преди операцията, могат да продължат известно време. Това най-често се наблюдава при пациенти с многократни кризи и отлагане многократно предлаганата им операция в продължение на години.
Лапароскопската холецистектомия постепенно измества класическата операция, която остава средство за усложнените форми на заболяването. Ефективността на метода на лечение е еднакъв с този при “откритата” операция.
Кои са алтернативните (заместващите) оперативните методи на лечение? Алтернативен метод за лечение без операция няма. Консервативното лечение (медикаментозно) не води до излекуване, а само до купиране на симптомите, поради което рецидивите са чести, тъй като със запазването на жлъчния мехур условията за образуване на камъни продължават да съществуват. Алтернативен метод за оперативно лечение е конвенционалната (открита) холецистектомия, която се прави с разрез на коремната стена.
Ендоскопските методи се използват за лечение на камъните в жлъчните канали.

Млечна жлеза - диагностициране

Млечна жлеза
Всеки възел в гръдната жлеза, който се палпира, трябва да бъде изяснен!



Диагностични методи:
Инспекция
Палпация
Мамография
Ехография



Клиника на карцином на млечната жлеза:
70% - твърд неболезнен възел в гърдата или аксилата
Кърваво-серозна секреция от мамилата
Екзематозни изменения на мамилата
В напреднал стадий мамилата стой високо или е дръпната към кожата



При 80% при поставянето на диагнозата рак на млечната жлеза той вече има метастази, но само 20% могат да се докажат.



МАСТОПАТИЯ:
Реакция на преустройство на млечната жлеза, проявяваща се предимно пери-, и постменструално( възраст пик 45-50г.). Чрез хормонална дисфункция се стига до дифузни фиброзирания, интрадуктални епителни пролиферации, разширения на канали и образуване на кисти. Най-често доброкачествено заболяване на млечната жлеза.

МАСТОДИНИЯ:
Чувството на напрежение в двете млечни жлези, около 50% от всички жени са засегнати.



Фамилната анамнеза на заболяванита на млечната жлеза е много важна. Ранния скринигов преглед и контрол е важен за ранното диагностициране на заболяванията на млечната жлеза.
Остър Апендицит



Острият апендицит е заболяване на всички възрасти от двата пола, независимо че най-често засегнатата възраст е между 5-30 години.
Типичното развитие на заболяването протича за 6 до 24 часа, когато трябва да се очаква перфорация при прогресивно развитие на болестта. Перфорацията е много по-честа у деца и в гериатрична възраст (до 75%), развива се по-бързо, тенденцията за отграничаването на излива е слаба. Необходимо е повишено внимание и по-ранна операция.
При типична клинична картина се появяват продроми: отпадналост, нарушен апетит, неразположение, при задоволително общо състояние. Следват диспептични оплаквания (гадене, повръщане), фебрилитет, болка. Началото на болковите оплаквания е различно: остро и бързо или забавено, протрахирано.
При малки деца: отпадналост и вялост, неспокойствие, отказ от храна, горен и долен диспептичен синдром (повръщане, диария), фебрилитет, ексикация.
На практика противопоказания за операцията няма.
Апендиксът задължително се изпраща за хистологично изследване.
Особени форми:
Атипично разположение. Свързано е с промени в клиничната картина, симулиращи заболяване на съседен орган, поставящи диференциално-диагностични проблеми:
а) ретроцекално разположение на апендикса (около 16%) - слабо или липсващо перитонеално дразнене; намалена интензивност на болката и симптомите за перитонеално дразнене; дразнене на уретера и симулиране на бъбречна колика;
б) малкотазово разположение - симулира гинекологични заболявания у жени, предизвиква дразнене на аднексите, сателитен аднексит; проблеми в репродуктивните способности; развитие на Дугласов абсцес при перфорация;
При деца може да симулира диаричен синдром, дизурични смущения, ограниченият абсцес може да се представи като малкотазов тумор.
в) субхепатално или друго разположение на апендикса - при незавършена ротация на колона (малротация) – предимно при деца в ранна възраст (15 %)
Остър апендицит у новородени и деца до тригодишна възраст - хирург със специалност по обща и детска хирургия – с препоръчителен характер.
Заболяването е рядко. Реактивността е слаба, деструктивните промени са чести и бързи. Анамнезата е от родителите. Болката често е по-слаба, около пъпа, трудно се локализира, мускулната защита е слаба, а при плач - може да бъде симулирана. По-бурна обща реакция - гадене, повръщане, фебрилитет до 39 єС, по-често диария; често уриниране с по-честа хематурия, левкоцитоза до 20-30 000; сериозна прогноза.
Остър апендицит при бременни жени. Клиничната картина е завоалирана и трябва да се отдиференцира бременността като причина за гадене, повръщане, запек и болка. Атипично разположение на апендикса, изместен от бременната матка. Риск от аборт; необходимост от хормонална защита при апендектомия по спешност.
Остър апендицит в гериатрична възраст. Заболяването е рядко, с неясни диспептични смущения, възрастово обусловен запек. Болката е тъпа, неясна, не се отграничава добре, дефансът е слабо изразен. Температурата е слабо изразена. Левкоцитозата е слабо изразена. Перфорацията е по-честа и по-ранна. Диференциална диагноза с карцином на сляпото черво или левия колон.
Усложнени форми:
- апендикуларен инфилтрат; при тенденция за коликвация - операция по спешност; при деца – периапендикуларният инфилтрат е абсолютна индикация за спешно оперативно лечение;
- апендикуларен абсцес;
- перфорация на остър апендицит;
- при деца – некроза или перфорация от чуждо тяло, паразити;
- перитонит от апендикуларен произход.
Рак на млечната жлеза
1 Епидемиология и рискови фактори.
Карцинома на гърдата е най честия злокачествен тумор при жените у нас и в повечето развити страни (25% от всички злокачествени заболявания) и е на второ място сред причините за смъртност от онкологични заболявания.
• Ракът на млечната жлеза се развива при 1 от всеки 8 американки, 1 от 12 западноевропейки и 1 от 20 българки.
• За развитието му се допуска влиянието на различни фактори (генетични, хормонални, диетични, радиация и др.) които въздействат чрез разностранни механизми
• Най-засегната е възрастта от 50-70 години.

2 Биологични характеристики и прогностични фактори.

• Карциномът на гърдата се характеризира с дълъг период на развитие и значително разнообразие в своите биологични и клинични прояви при отделните пациентки, но при част от случаите може да протича агресивно и за кратък период от време.
• Заболяването включва два основни компонента:
- локорегионално засягане на млечната жлеза и регионални лимфни възли
- системно: микрометастази и /или клинично доказани разсейки в далечни фокуси (кости, черен дроб, бял дроб и др).
• Патоморфологично ракът се развива от епителния слой на каналчетата (дуктален) или лобулите (лобуларен), като в зависимост от начина на растеж карцинома може да бъде неинвазивен или инвазивен
• Най-важните прогностичните фактори определящи необходимостта от следоперативна терапия, риска от рецидив и преживяемостта са големината на първичния тумор, състоянието на регионалните лимфни възли, хистологичния тип и диференциация, хормоналния и рецепторен статус и възрастта на пациентката.

3 Клинична картина и диагностика
• Първият симптом в 90% от случаите е опипващата се, най-често неболезнена туморна формация вмлечната жлеза. При по-повърхностни тумори може да има изглаждане или хлътване на надлежащата кожа, и хлътване на мамилата.
• С напредване на заболяването се наблюдава лимфоедем „портокалова кора” , зачервяване и разязвяване на кожата и уголемени и плътни лимфни възли в аксилата.
• Диагнозата се поставя след клиничен преглед, образна диагностика (ехо- и мамография) и цитологично изследване на материал взет чрез тънкоиглена аспирационна биопсия. При всяка лезия в гърдата, при която на може напълно да се изключи малигнен процес се извършва ексцизионна биопсия.
• Диференциалната диагноза най-често включва фиброкистична болест, фиброаденом, интрадуктален папилом, ретроареоларен абсцес.
• Предлечебното изследване на пациентите има за задача да определи възможно най-точно стадия на заболяването (TMN системата).

4 Лечение
Целта на терапията при карцином на гърдата е да се излекува или забави прогресията на заболяването (и така да се увеличи преживяемостта), да овладее симптомите и да подобри качеството на живота при минимум странични действия от приложеното лечение.
• Терапията е комплексна, като главните подходи са локорегионален(хирургия и лъчетерапия)и системен (химио- и или хормонотерапия).
• Хирургичното лечение (мастектомия или органосъхраняваща операция) е един от основните методи използвани в комплекснуто лечение. За стандартнатна операцие е приета модифицираната радикална мастектомия при която се отстранява гърдата и аксиларните лимфни възли. Консервативното хирургично лечение се прилага в началните стадии и включва отсраняване на първичния тумор и достатъчен обем от заобикалящата го здрава тъкан, съчетано с аксиларна дисекция и последваща лъче терапия.
• Освен след органосъхраняващи операции лъчетерапия се прилага и в случаи с локалноавансирал и метастатичен рак.
Лекарствената терапия е също важен елемент всъвременото комплексно лечение.Видът на използваните тумори противотуморни средства се определя от стадия на заболяването и от редица прогностични фактори.
• Химиотерапията може да бъде предоперативна (неоадювантна), следоперативна (адювантна) и при лечение на метастазиралия рак.
• Ендокринната терапия зависи от наличието на хормонални рецептори към естрогена и прогестерона; менопаузалния статус и някои други фактори. Най-често се използват антиестрогени, LHRH агонисти, ароматазни инхибитори, прогестини и др.

• Ранната диагностика е най-важната предпоставка за успешно лечение на заболяването.
• За целта се препоръчва:
- ежегоден клиничен преглед след 35 години
- мамографско изследване всяка втора или трета година в интервал между 50-69 год.
- при високорискови случаи клиничните прегледи и мамографиите може да бьдат по-чести
Фистула Перианална

Най-общо за фистулата може да се каже че представлява патологичен тесен канал, който свързва кухи коремни органи или телесни кухини с повърхността на тялото или помежду им.
В конкретния случай става въпрос за неестествено свързване между ректума и външната кожа.
Различават се два вида:

Външни
Вътрешни
В 90% се касае за чисти анални фистули, изхождащи от аналните гънки и резултат на абсцеси.
Най-често се срещат транссфинктерните фистули.

Фистулите биват;
Пълни / комплети/
Непълни /инкомплети

По местоположение биват
Субкутанни
Субмукозни
Ишиоректални
Пелвиоректални

Клиничната картина се отличава спосточнно изтичане на серозен и серозно-гноен ексудат от фистулния вход. Дразни се кожата, която се мацерира и възпалява. Забелязва се смъдене, сърбеж, помокряне.
След рецидив се наблюдава и недостатъчност на аналния сфинктер
Изследва се фистулния ход със фистолография или сонда и се определя вида на фистулата.
Лечениеето е оперативно.
Най-благопричтно протичане имат трансфиктерните които се ексцизират по хода на сондата.
Лесно се подават на лечение и интрасфиктерните, субмукозните и субкутанните

Фисура на ануса и други заболявания на перинеалното пространство
Заболяването фисура ани в българския език се превежда като анална цепка и представлява дефект на лигавицата на крайния отсек на правото черво. В резултат на това се получават доста силни болни след дефекация, като последните могат да бъдат изключително силни и продължителни. Консервативното лечение на това заболяване е резезултатно в крайно редки случаи. На практика единственото лечение на това заболяване е оперативното лечение, което е по принципа и правилата на еднодневната хирургия.

Заболяването кондиломатоза в перианалната област най-често е в резултат на хронични процеси в перианалната и генитална области които са придружени с отделянето на ексудат поради което настъпват изменения в кожата и се получават характерните кожни изменения в перианалната област, което са много неприятни за болните и което най-радикално се лекуват само оперативно.
Значителна част от населението страда от хемороидите Те са вътрешни и външни. Външните са резултат на продължително развитие на вътрешните хемороиди, които на практика са разширени венозни сплетения на аналния канал. Заболяването довежда до дискомфорт в началото и ако не се лекува своевременно с медикаменти и диетичен режим, много често довежда до неприятни оплаквания от сърбеж, болки, парене и др. Консервативното лечение е с ограничени възможности и най-доброто лечение на тези изменения е оперативното. Често пъти в хода на заболяването отделни единични хемороидални възли тромбозират и това се установява с появата на силна доста неприятна болка в аналната област, най-често започваща след трудна дефекация. Болката е непрекъсната има от време на време коликообразен характер , но не преминава. Лечението е оперативно отстраняване на тромба, което се прави с малък разрез.
При напредването на процеса при хемороидите в крайните стадии е възможно да се развие едно доста неприятно усложнение изпадането на аналната и/или ректалната лигавица. Лечението в тези случаи е хирургично.
Понякога след извършени оперативни намеси в аналното пространство се достига в резултат на развитието на склерозиращ процес структура – т.е. намалява се отворът на ануса. Това довежда до сериозни проблеми с изхождането на изпражненията и единственото решение е оперативното възстановява на аналния канал.

Парапроктита е възпалителен процес на тъканите около крайния отсек на дебелото черво и аналното отверстие. В крайния отсек се намират жлези, в които започва процесът и които са в основата на разпространение на инфекцията. Процесът е смесен от микроорганизми, които са с различна кислородна чувствителност и поради това при установяването на Вашето заболяване е необходимо оперативно лечение за прекъсване на условията за възникването, развитието и разпространението на възпалителния процес. Практиката е показала, че изчаквателната тактика както казва народа “да узрее процеса“ е вредна и никога в едно съвременно общество не бива да се допуска. С появата и особено със засилването на Вашите болки в аналната област следва да се обърнете към Вашия ОПЛ, което следва да Ви насочи към хирург специалист за оперативно лечение.
Оперативното лечение винаги следва да се извършва по спешност, защото това е единственият сигурен начин за спирането на възпалителния процес. Независимо от това Вие следва да получите и антибактериален препарат, насочен към най-честите причинители на инфекцията в тази област.

Пилонидалната киста или както е известна в българската медицинска литература като дермоидна киста е заболяване, което се развива в областта на опашната част на гръбначния стълб непосредствено в дълбочината на подкожните слоеве или непосредствено пред гръбначния стълб. Заболяването винаги започва един остър период в резултат на инфектирането на измененията и тогава се установява тяхното наличие. Лечението е само оперативно като първоначално се прави само инцизия и едва след преминаването на острите инфектни появи е възможно плановото радикално оперативно лечение.

Оперативно лечение при острия парапроктит.
Под наркоза или местна упойка, в някои случаи и само с обезчувствяване на мястото, се прави разрез на кожата и подкожната мастна съединителна тъкан, за да се достигне до абсцесната кухина или до некротичните тъкани. Абсцесната кухина напълно се изпразва и се промива с антисептични разтвори, а намерените мъртви некротични тъкани се отстраняват до здраво. След това и при тях се извършва промиване с антисептични разтвори. За целта хирургът използва следните разрези :
- кръстовиден;
- радиерен;
- дъговиден;
- ъглови разрези или комбинации от тях в зависимост от това накъде се е разпространил процесът и кои пространства около дебелото черво следва да бъдат отворени или дренирани.
Какви усложнения и странични въздействия могат да се проявят?
Оперативното лечение на острия парапроктит е рутинна лекарска операция, която в повечето случаи протича без усложнения. За няколко часа или дни може да се появи чувство за натиск в ануса, напъни за изхождане и/или силни болки. Възможно е външно на ануса да се появи оток, който в повечето случаи спада от само себе си. Възможно е да се появи оточност на съществуващи преди това във Вашето анално отверстие хемороидални възли. Много редки са случаите на нараняване на сфинктера и пробиване на стената на правото черво с инструментите. Такива наранявания в повечето случаи предизвикват само временно отслабване на сфинктера, при което се нарушава контролирането на изпражненията и усещането за изхвърляне на изпражнения. Обикновено до половин година преминават тези оплаквания, които освен на частичното нараняване на мускулния апарат се дължат и на участието на последния във възпалителния процес. Дори това може да се случи при болни, при които няма никакво нараняване на мускулатурата на свивачите. Освен това са възможни леки наранявания на лигавицата на ануса, които в някои случаи кървят, щипят или предизвикват силен сърбеж, но по правило заздравяват без допълнително лечение. Временните проблеми с изпразването на пикочния мехур могат да наложат поставянето на катетър. Те са резултат от дразнене по съседство.
В някои случаи след операцията се проявяват леки кръвотечения. Силните кръвотечения, изискващи оперативно спиране на кръвотечението или преливане на кръв (трансфузии), са изключително редки. Те могат да се проявят в рамките на няколко дни след интервенцията.
В отделни случаи в хемороидалните възли, които не могат да бъдат отстранени, се образуват много болезнени тромбози. В повечето случаи с използването на лекарствени средства оплакванията биват намалени. Много редки са случаите на инфекция с опасност от образуване на фистули или трудно заздравяващи язви (анални фисури). Редките случаи на стесняване (стеноза) на ануса резултират в тънки като молив изпражнения и болки при изхождане.
Както след всяка оперативна интервенция в големите вени могат да се образуват кръвосъсиреци (тромбоза), които се движат с кръвта и могат да запушат далечен кръвоносен съд (емболия). Когато като превантивно средство срещу тромбози се поставят инжекции с “Хепарин”, сериозни нарушения в кръвосъсирването се наблюдават много рядко.
Значението, което имат за операцията евентуални предишни или съпътстващи заболявания (напр. на сърцето, кръвообращението, белите дробове, черния дроб, нарушения на кръвосъсирването) ще обсъдим с Вас отделно.
Възможни налагащи се допълнителни или последващи интервенции
Кръвопреливането или преливането на кръвни продукти (трансфузия) се налага в много рядко; в такива случаи не може да си изключи евентуално инфектиране напр. с хепатитни вируси (възпаление на черния дроб, 1:50 000) или СПИН , около 1: 1 000 000 кръвни банки). В повечето случаи, поради малката вероятност да се наложи трансфузия, автокръвопреливането не е целесъобразно. При предварителния разговор с Вас ще Ви дадем допълнителни консултации.
Не са лишени от риск и подготвителните, съпътстващите или последващите мерки. Така напр. инфузиите (поставянето на системи) или инжекциите в редки случаи могат да предизвикат нараняване на тъканите на определени места (абсцеси от инжектирането, некрози, възпаление на нерви и /или вени).
Молим, попитайте, ако искате да знаете повече!
Молим непременно съблюдавайте следното!
Ако лекарят не е предписал друго:
Преди интервенцията :
В повечето случаи правото черво се почиства с клизма. Молим, спазвайте точно указанията, които ще получите в тази връзка.
Не се хранете и не пийте течности без да сте се консултирали със своя личен лекар или с лекуващият хирург.
След интервенцията:
Ако интервенцията е предприета в амбулаторни условия, нека Ви придружи близък човек, тъй като след операцията реакциите Ви могат да бъдат намалени вследствие на използваните за анестезиране и/или обезболяване средства. Ще Ви съобщим кога отново можете да управлявате автомобил, да работите с поточни линии и машини или да пиете алкохол. В този период не трябва да вземете и важни решения.
Ако се повиши температурата Ви над 38 грдуса, появят се болки, зачервяване или кървене на раните, незабавно информирайте Вашия лекар. Същото е валидно и ако оплакванията при изхождането (запек, диария) са съпроводени с болки в корема, дори и тези оплаквания да се появят едва няколко дни след операцията.
Ако имате външни рани, до оздравяването им (около 4 – 6 седмици) трябва след всяко изхождане и още 2 – 3 пъти дневно да правите превръзки. В началото, ако е необходимо, можете да приемате леки слабителни препарати, но не трябва да ги ползвате постоянно. За предпочитане е последните да са естествени продукти от природата, а не химически вещества. Спазвайте за продължителен период анална хигиена (измиване с вода след всяко изхождане) и се хранете с богата на баластни вещества храна, за да поддържате изпражненията си меки. Избягвайте силни напъни при изхождане. Използвайте предписаните Ви лекарства, унгвенти и свещички.
Хемороиди - видове симптоми и лечение


Хемороидите, (наричани и „варикозни вени на ануса и ректума“) представляват разширени кръвоносни съдове, които са разположени отвътре или отвън на ануса.

Типове хемороиди и симптоми
Два от най-често срещаните типове хемороиди са външни и вътрешни хемороиди.
• Външните хемороиди са от вида, които се получават по външната страна на аналното отвърстие. Могат да бъдат болезнени по някога, да се подуват и да дразнят. Често срещан симптом е сърбеж, поради дразнене на кожата. Ако кръвоносният съд се разкъса и се формира тромбоцит, тогава имаме налице тромбозен хемороид.

• Вътрешни хемороиди са тези, които се намират вътре в ректума. Тъй като липсват рецептори за болка в тази област вътрешните хемороиди обикновено не болят и повечето хора дори не знаят, че имат такива. Но те може да кървят, ако се раздразнят. Неизлекувани навреме вътрешните хемороиди може да доведат до сериозна форма на пролапс и прищипване.

• Пролапсни хемороиди са вътрешни хемороиди, които са толкова разширени, че са изтласкани извън ануса.

• Ако аналният мускул (сфинктер) получи спазъм и заклещи пролапсните хемороиди извън аналното отвърстие, се прекъсва кръвният поток и хемороида става прищипан хемороид.

Разпространение
Хемороидите са много често срещани в индустриалните държави. Изчислениo е, че докато навършат 50 години повече от половината от американците заболяват от хемороиди. Въпреки това, малък брой хора търсят медицинска помощ. Само 500'000 хиляди човека са били лекувани от хемороиди, 10 до 20% от тях са преминали оперативна намеса.

Причина
Причините за хемороиди включват генетична предразположеност (слаби стени на ректума), напъване при дефекация, твърде голямо напрягане върху ректума поради неправилна стойка (известно е, че нациите, където изхождането става в клекнала поза не страдат от хемороиди) или мускулен тонус.

Запекът, хронична диария, неправилни тоалетни навици (твърде дълго заседяване, четене) или прекомерно чистене с тоалетна хартия, стискане (подтискане на позивите за дефекация) и бедна на баластни вещества храна също допринасят за развиването на хемороиди.

Недостатъчна хидрация (причинена от недостатъчно поемане на вода или пиене на прекомерно количество диуретични течности като кафе или кола) може да втвърди изпражненията, което довежда до дразнене на хемороидите.
Застоялият начин на живот и генетична предразположеност също се явяват допълнителни фактори.

Профилактика
Профилактиката на хемороидите включва пиене на повече течности, консумация на повече баластни вещества, движение (разходки, гимнастика), правилна поза в тоалетната, намаляване на времето за изхождане и напъване. Използването на стегнато бельо също допринася за дразнене и нисък мускулен тонус в тази област и създава условия за развитието на хемороиди. Някои страдащи от хемороиди казват, че без долно бельо се чувстват по-добре. Течности, съдържащи се в чревният тракт, също може да действат като дразнители и да създадат предпоставки за хемороиди. Затова се препоръчва измиване с хладка вода и сапун вместо употреба на тоалетна хартия (която дразни кожата).

Изследване за хемороиди
След визуално изследване на ануса и аналната област за външни или пролапсни хемороиди, доктора ще извърши компютърен преглед. С това изследване ще се изследва за хемороидни издатини и индикации за ректални тумори или полипи, увеличена простата и абцеси.

След потвърждение за наличие на хемороиди, може да се извърши изследване с медицинско устройство наречено аноскоп. То представлява куха тръба с осветление отпред, която позволява на доктора да прегледа ректума за вътрешни хемороиди и за полипи.

По-нататъшни изследвания като сигмоидоскопия и колоноскопия също могат да бъдат извършени. При сигмоидоскопията се изследва цялата вътрешност на дебелото черво, докато колоноскопията позволява да се прегледат и тънките черва.

В изведените данни патологиста ще търси разширени съдови пространства, които са признак на тромбоза.
Лечение
Консервативно лечение
Лечението на хемороидите варира според риска и ефективността. Различните хора подхождат към проблема по различен начин. Някои от начините са изложени по-долу:
Временно облекчение
За много хора хемороидите са незначително и временно състояние, което ще се излекува от само себе си. В тези случаи се използва измиване, вместо тоалетна хартия (с биде или ръчен душ), студени компреси. Медицински свещички, (като Anusol) също облекчават болките в ранни стадии на хемороиди и спират развитието им. Важно правило е аналната област да се поддържа чиста и да се маже с крем (за хемороиди или просто зехтин).

Природни методи
Някои хора постигат успех с използването на естествени природни методи за лечение и спиране на хронични стадии на хемороиди. Те включват:

• Намаляване на аналното напрежение и постигане на максимално лесно изхождане чрез усвояване на клекнала стойка. Последните научни изследвания показват, че клекналата поза, с колене допрени до гърдите, разтваря оптимално аналният проход и същевременно използва пълноценно коремните мускули за изтласкване съдържанието на дебелото черво навън, така намалявайки до минимум налягането върху анусa и максимално улеснявайки дефекацията.

• Използване на билки и хранителни добавки, които заздравяват стените на кръвоносните съдове, като екстракти от конски кестен, бромелан, Styphnolobium и др. Пиенето на чист сок от алое също облекчава подутините и сърбежите.

• Външна употреба на естествени успокояващи агенти, като Алое вера.

• Консумацията на храни богати на баластни вещества като псилиум, пшенични трици, които поддържат съдържанието на червата рехаво и меко, което намалява дразненето на външните хемороиди.

Традиционно лечение
Операцията на Милиган - Морган
Някои по-тежки случаи налагат интервенция със следните методи:
• Хемороидолиза/Галванична електротерапия: представлява изсушаване на хемороидите с електрически заряд, безболезен и високо ефективен метод за бързо прекратяване на развитието на хемороиди.
• Лигатура с гумена лента: прилага се при вътрешни хемороиди под формата на еластична лента, която прекъсва захранването им с кръв. Няколко седмици по-късно обезкървените хемороиди се олющват и падат по време на изхождане.
• Склеротерапия: склерозант (втвърдяващ агент) се инжектира в хемороидите. Това кара кръвоносните съдове да се откъснат и хемороидите биват изхвърлени.

• Криооперация: хемороидалната тъкан се умъртвява със замразяване. Рядко използван метод днес.

• Лазерна или инфрачервена коагулация: лазер, инфрачервен лъч или електричество се използва за да се изгори болната тъкан.

• Хемороидодектомия: хирургически пособ за изрязване и премахване на хемороиди.

За съжаление единственият начин да се помогне на някои хора е хирургическа намеса. Тя се налага при много тежки случаи на пролапси, тромбози и др.
Херния

Най – общо може да се каже че хернията е
Дефект на коремната стена с навлизаноте на коремни органи в херниалния сак

Биват:

Ингвинални
Феморални
Вентрални
Лумбални
Пъпни
Инцизионални
Постоперативни
Шпигелова херния

Хирургични симптоми при ингвинална херния

- слаба болка в ингвиналната област;
- силна болка в ингвиналната област;
- нарушена перисталтика;
- подутина в ингвиналната област;
- нерепонибилна подутина в ингвиналната област;
- липса на отделяне на газове и дефекация;
- смущения в уринирането;
- балониране на корема;
- повръщане.
Задължителни индикации за операция

- ингвинална херния след таксис;
- заклещена херния (феморална и/или ингвинална), неподлежаща на таксис.
Относителни индикации за операция:

- неусложнена придобита ингвинална херния при деца и възрастни;
- неусложнена конгенитална нгвинална херния след таксис;
- заклещена комбинирана херния (директна, индиректна и феморална);
- плъзгаща се херния;
- херния акрета;
- феморална неусложнена херния;
- феморална херния – нерепонибилна;
- инкарцерирана ингвинална херния;
- инкарцерирана феморална херния;
- ингвиноскротална херния;
- херния нарушаваща качествата на живот.



Пластиката на херниалния дефект се определя според анатомичните особености, вида на хернията и опита на хирурга.
При начални малки индиректни хернии се стеснява дълбокият слабинен отвор. При индиректни хернии с големи дефекти се представя цялата задна слабинна стена и след преценка на тъканните ресурси се извършва пластична реконструкция на задната стена с еднослойна или многослойна пластика.
При директни хернии пластиката на задната стена трябва да се извършва без напрежение на шевовете, като се предпочитат еднослойни или дублициращи пластики, съчетани при преценка с релаксиращи инцизии.
Пластика с използване на мрежи от изкуствени материали може да се приложи при големи рецидивни, плъзгащи се и комбинирани хернии със некачествени фасциални слоеве. Същото важи и при двустранни слабинни хернии.
При инкарцерирани хернии първоначално се отваря херниалният сак, улавя се и се ревизира херниалното съдържимо, а след това се разширява херниалната шийка. След период на изчакване и оценка на възстановената жизненост на инкарцерирания орган се решава неговата съдба, евент. резекция на оментум, черво или друг орган.

При инкарцерирана херния с данни за перитонит е препоръчително извършването на допълнителна долна срединна лапаротомия с ревизия на коремната кухина, резекция на засегнатата част от чревния тракт, първична анастомоза, евентуална илеостомия, лаваж и дренаж на коремната кухина. Разумно е по преценка пластиката на ингвиналния канал да се отложи за втори етап след отзвучаване на септичните усложнения.
След успешен таксис операцията може да се отложи до следващия ден с оглед добра предоперативна подготовка, но при постоянно наблюдение на болния. Хирургичната намеса от спешна става планова, но не се отлага и за дълъг срок.
Херниотомията може да се извърши при възможност и по лапароскопски път. Операцията е целесъобразна при начална и инципиентна херния.

Дехоспитализация при херниотомия се допуска при следните условия:
- възстановена чревна перисталтика;
- добре зарастваща оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- допустима е еднодневната хирургична намеса с пролежаване 24 часа в стационар при спазване на правилата за добра медицинска практика.
При адекватно лечение по веригата в случаи на гладък следоперативен период не се допуска рехоспитализация. Счита се за коректна рехоспитализацията при усложнения (феб-рилитет, смутен чревен пасаж), възникнали в ранния следоперативен период и непроявили се в периода на хоспитализация.
иатални хернии- показания и видове оперативни методики
Хиатални хернии- показания и видове оперативни методики



В Клиниката по хирургия „Александър Станишев” / 2-ра хирургия / към МБАЛ “Александровска”- за периода 01.01.1980 до 01.01.2005г. са оперирани по повод на хиатална херния и рефлукс езофагит 86 болни.
1. Индикации
Показанията за оперативно лечение на тези пациенти сме разделили на 3 основни групи: относителни, абсолютни и витални.
- Относителни:
• 3-4 степен езофагит, резистентен на правилно проведена консервативна терапия в продължение на 6 месеца. Терапията е спазвала долните принципи:
- Абсолютни:
• смесена форма на хиатална херния - аксиален елемент + рефлукс + параезофагеален волвулус
• масивен рефлукс с опасност или с епизоди на трахео-бронхиална аспирация или съпътствуващ хроничен ларингит при негативен УНГ-статус
• пептична стеноза след неповлияване от бужирането
• хиатална херния с вторична анемия, нарушения в пасажа
- Витални :
• усложнените с масивно кървящ улкус форми
• малигнена дегенерация /до 10% от усложнените форми/
• инкарцерация на параезофагеална херния /” висок илеус”/
Индикации за лапароскопска операция:
- 3-4 степен терапевтично резистентен езофагит без хиатална херния
- малка аксиална херния с 3-4 степен рефлукс
- голяма мигрираща /нефиксирана/ аксиална херния
- малка смесена форма на хиатална херния
- травматична хиатална херния
Противопоказания за лапароскопска операция:
- рецидивна хиатална херния
- всички видове фиксирани големи хиатални хернии, при които анатомичната ориентация е затруднена и се налага извършването на фиксираща операция/напр. up side down stomack/.
2. Видове оперативни методики:
Всички наши болни сме оперирали с горна срединна лапаротомия. Ако се налага разширяване в дистална посока, то заобикаляме пъпа вляво. Заобикалянето вдясно е нежелателно от гледна точка на запазването на lig.teres hepatis, който се използува за пексия като фиксиращ елемент.
Оперативните методики, които сме използвали за лечение на нашите болни, разделяме на 4 основни групи, като сме се ръководили от анатомичните структури, които възстановяват, и целта, която си поставят:
- Методики за пластично възстановяване на хиатус езофагеус
- Антирефлуксни методики
- Методики, повлияващи рефлуктуата - понижаващи стомашната киселинност и ускоряващи стомашното изпразване.
- Фиксиращи стомаха методики.
И четирите вида оперативни методики са намерили своето място съобразно индикациите и интраоперативната находка.

Към първа група- пластично стесняване на хиаталният отвор :
Предна пластика по Collis :
– Най-малко използваната от нас- само при 1 болен. Предимствата й са, че е лесна технически. Недостатъците - висок процент рецидиви, поради което сме я избягвали. Ние считаме , че тя е показана само при общ хиатус за аортата и хранопровода.
Странична пластика по Harrington:
- Тя е показана само при параезофагелните хернии. Използвали сме я рядко, защото само при 7 болни сме намерили силно дилатиран ляв крус на базата на чиста параезофагеална херния. Предимства - лесна технически. Недостатък - висок процент рецидиви.
Задна пластика по Lortat – Jacob:
- Предпочитана от нас. Предимства - най-физиологична, с най-добри късни резултати. Недостатъци - трудна технически. Предпочитаната от нас пластика е задната. Тя е направена при 78 болни, т.е. използвана е в 90,69%. Ако анализираме данните за различните видове хиатуспластики, като ги съпоставяме с броя болни с различните видове хернии, се установява пълно съответствие с литературните данни. Поначало параезофагеалните хернии са около 10 % и при при тях правилното решение е латералната пластика на хиатуса. Такава сме извършили в 8, 14 % от нашите болни /7 пациенти/. Прави впечатление, че процентът на болните ни с ролинг- херния е значително по-висок (24% - т.е. 21 пациенти). При 14 от тях сме използвали задна пластика. При тези болни сме наблюдавали два рецидива. Затова считаме,че по-доброто решение в тези случаи е комбинирането на латералната със задна пластика, а най-доброто пластиката с платно. От техническа гледна точка това е по-трудно, но много по-сигурно.
Особен интерес представляват случаите, когато операторът се натъкне на hiatus communis, или пък на „изконсумирани” и увредени при предшествуващата операция крусове. При тези случаи липсва материал за задна пластика. Пристъпва се към предна такава и рецидивът е предпрограмиран. В такава ситуация и всички случаи на несигурност в крурорафията, сме използвали херниално платно за пластичното възстановяване на хиатуса. За първи път въведохме тази методика 1997г. Ефектът, който наблюдавахме след проследяването на болния беше, много добър. Използувахме напълно резорбируемо платно- Dexon на фирмата Дейвис и Гек. Съвременната херниология разработи различни видове платна. Те са пригодени за ингвиналните хернии, поради което интраперитонеалното им имплантиране трябва задължително да спазва определени правила. В противен случай ползата от платното би била по-малка, отколкото вредата от него. Развитието на адхезии след имплантирането на полипропиленов меш профилактираме или с перитонизирането му, или с антиадхезивните мембрани Seprafilm. Оперативната техника е наша разработка. Ефектът от антиадхезивните мембрани е отличен. Недостатъкът им е, че са много скъпи. Наблюдавахме т.нар. от нас “стенозиран /”удушен”/ хранопровод” след алопластика на хиатус езофагеус с полипропиленов hernia mesh. Оперативната грешка беше, че платното заобикаляше на 360 градуса хранопровода и развилата се в последствие фиброза го беше стенозирала до непроходимост. Това бе довело до трайна дисфагия, която наложи серия бужирания и дилатация. Крайният резултат от последните оценихме като задоволителен.

Към втора група- антирефлуксни методики :
Метод на избор при нашите болни е била фундопликацията на Nissen в модификацията на Rossetti - лапароскопска или отворена. Фундопликацията премахва и физиологичния рефлукс, което води до затруднено оригване и невъзможност за повръщане. Това е съпроводено с чувството за прераздуване на стомаха. Както всяка оперативна методика, така и фундопликацията има своите усложнения, особено когато се допуснат технически грешки при изпълнението или не се подбере точната процедура за дадения болен.
83 от нашите болни са получили този вид фундопликация, което прави 96%. Само при 3-ма болни не са намерени индикации за това.
Оперативната техника, която ние сме възприели при отворената модификация на Nissen – Rossetti е класическата.
При 3-ма от болните ни Ниссен процедурата извършихме лапароскопски. При единия от тях (мъж) хернията рецидивира в рамките на първите 6 месеца. Той бе реопериран конвенционално. Другите двама пациенти с лапароскопски Ниссен проследихме 6 месеца следоперативно и отчетохме резултата като добър.

Към трета група - методика, повлияваща рефлуктоата:
33 болни са били индицирани за методика, действуваща върху качеството на рефлуктуата. 8 са били с дуоденална, 4 със стомашна язва , двама с Барет-хранопровод, язва в него и хиатална херния и останалите с 3-та степен терапевтично резистентен рефлукс-езофагит на базата на аксиална хиатална херния. При тях сме направили ваготомия с дренажна операция. Тези болни се разпределят както следва: при 20 болни е направена трункуларна ваготомия, при 13 болни е била избрана проксималната селективна ваготомия.
Предпочитаме проксималната селективна ваготомия. При нея се явява проблем изхлузването на маншетата дистално, тъй като поради скелетираната малка кривина няма какво да я държи. Затова двата дистални конеца преминават съответно и през езофагеалната стена и кардията. Много важно е поставянето на два шева на предната и минимум един на задната стена на стомаха под маншетата косо с цел същата профилактика.
Предпочитаме проксималната селективна ваготомия защото:
• не уврежда стомашното изпразване за разлика от трункуларната, която води до атония
• не е необходима дренажна операция, която благоприятсва дуодено-гастрален рефлукс
• не води до диаричен постваготомичен синдром
• избягва образуването на жлъчна литиаза в бъдеще.
31 болни са получили дренажна операция. При 28 пациенти дренажната операция е съпровождала ваготомията, а при трима е използувана самостоятелно за ускоряване на стомашното изпразване, тъй като забавеният стомашен пасаж е преценен като основен етиопатогенетичен момент в гастро-езофагеалния им рефлукс. Пилоропластиката е предпочитаната дренажна операция. Само при един от болните, който е бил с декомпенсирана пилорна стеноза, за дренажна операция е предпочетена гастродуоденостомията по Jabuley.

Към четвърта група- фиксиращи методики:
Пексията на стомаха поддиафрагмално се извършва за профилактиране на рецидива. Считаме я задължителна при големите хернии и дефекти на хиатуса.
При 24 болни сме извършили пексия на стомаха . Предпочитана е била френофундопексията /гастрофренопексия/ - 10 болни (11,63%). Това е методика, която е с добър краен резултат, въпреки че при една от болните ни се получи рецидив. Тази процедура има освен фиксиращ и антирефлуксен механизъм. Неудобствата при нея са от техническо естество. Налагането на шевовете понякога е трудно и свързано с риск от кървене, вследствие нараняване на далака или диафрагмалната вена. Считаме, че френофундопексията е показана при параезофагеалните и големите смесени хернии, тъй като при тях тя е етиологично издържана- възстановява lig. gastrophrenicum.
Gastroparietopexia е 2 пъти по-малко използвана от нас - 6 болни. Тя е показана при всички видове хернии и големи дефекти на хиатуса, особено ако е налице стомашен волвулус. В нашия материал 13 болни са били с волвулус. Срещу гастропариетопексията има обаче сериозни възражения, поради пречката в перисталтирането (т.е. изпразването) на стомаха. Тя е деликатна и ако не се направи по строги правила (или ако няма интраоперативно условия за тях) има краен негативен лечебен ефект. Фиксира се антрума, с което се блокира перисталтиката му и се забавя стомашното изпразване. Това води до лоши следоперативни резултати, рецидив на рефлукса и съответно на оплакванията на болния въпреки, че завъртането на стомаха е ликвидирано.
Гастропексията, езофагофундопексията и езофагофундофренопексията не водят по принцип до органични усложнения. Рецидивите на рефлукса обаче при тях са чести, тъй като страда стомашното изпразване. След гастропексия са описани типични болки в горния етаж на корема, които не се повлияват от консервативна терапия. Поради тези недостатъци ние сме изоставили понастоящем тези методики.
Teres plastica или teres fixatio cardiae се явява метод на избор за нас, особено при аксиалните и комбинираните хернии. Тази методика е с редица предимства поради факта, че не се пречи на стомашната перисталтика. Ние я считаме за най-удачната фиксираща методика и сме я използвали при 16 пациенти. Въведена е от нас през 1987 г. Лесна е за изпълнение, с много добър фиксиращ и най-важното- с несмущаващ перисталтиката ефект. Комбинирали сме я с всички видове хиатус пластики. Прилагането й при всички болни даде отлични резултати. Тя е най- физиологична по отношение на фиксирането на кардията поддиафрагмално.
Правилно поставените индикации и добре подбраната, индивидуално съобразена комбинация от оперативни методики е гаранция за излекуването на болните с хиатални хернии.
Хирургични заболявания на хранопровод, стомах и дванадесетопръстник
Ракът на хранопровода представлява около 0,5% от онкологичните заболявания. По принцип е лечимо заболяване при своевременна диагноза. Около 20-25% от пациентите достигат до радикална хирургическа намеса. Останалите подлежат на палиативна операция и /или комбинирано лъче, -химиолечение.
За диагноза и диференциална диагноза на заболяванията в клиничната пътека основен метод е фиброезофагогастродуоденоскопията, при необходимост с биопсия или лечебни трансендоскопски манипулации. За стадиране на туморния процес при рак на хранопровода освен това са необходими КТ, МРТ, ендолуменна ехография.


При болни в увредено общо състояние с изразена анемия, сериозни метаболитни нарушения или при наличие на алергии е необходима предоперативна подготовка, която трябва да започне в домашни условия, а при показания – краткотрайна във вътрешно или хирургично сектор /отделение.
Хирургично лечение се предприема рядко при шийна локализация (резекция на хранопровода и фаринкса и заместване с интерпонирано тънко черво). Радикалната намеса при карцином на средната трета на хранопровода най - често е резекция на хранопровода и интерпониране на стомашна тръба, формирана от голямата кривина чрез торакален достъп. При рак на долната трета според стадия на заболяването най-често се прилага резекция на дисталната половина на хранопровода или тотална езофагектомия с шийно - абдоминален достъп и интерпониране ретростернално на трансплантат от колон или стомах. На радикална операция подлежат пациенти в стадии І и ІІ. Мнозинството от хоспитализираните пациенти са в трети стадий и в увредено общо състояние. Приоритет при тях има лъчетерапията 30-40Gr при палиативна и 50-60 Gr при радикална програма. Химиотерапията самостоятелно е полезна като облекчаваща симптомите, но е целесъобразна при комбинирани лъчи-химиолечения – предоперативна или самостоятелна. Палиативните хирургически намеси са рядкост. По-често се използва ендоскопско ендопротезиране или трансендоскопска реканализация с лазарен лъч (с временен ефект).
Язва на стомах и дуоденум
Перфориралата пептична язва на стомаха и дуоденума изисква незабавно оперативно лечение. Консервативният метод на Тейлър (аспирация на стомашното съдържимо през назо-гастрична сонда, антибиотици, наблюдение) дава висока смъртност (90-100%) и може да бъде приложен единствено в случаите на категоричен отказ за операция от страна на пациента. При напреднал перитонит или тежко състояние на болните (напреднала възраст, наличие на тежки придружаващи заболявания) се извършва минимална оперативна намеса - просто зашиване на язвата. В останалите случаи поведението е различно:
- перфорирала калозна язва на стомаха-резекция на стомаха (опасност от пропускане на скрит карцином - 8%, рецидиви след просто зашиване - 40%);
- перфорирала пилорна и препилорна язва - ексцизия с пилоропластика евентуално с ваготомия или последваща медикаментозна ерадикация на ХП (хеликобактер пилори);
- перфорирала дуоденална язва без стеноза или пенетрация - същото поведение както при пилорните язви;
- перфорирала дуоденална язва със стеноза или с пенетрация – резекция на стомаха.
Доказано е наличието на ХП (хеликобактер пилори) при перфориралата пептична язва на стомаха и дуоденума в 85 до 95 % от случаите. Лечението на перитонита се провежда по установените правила.
Кървяща пептична язва на стомаха и дуоденума. На всички болни, постъпващи с хеморагия от ГИТ (гастро-интестиналния тракт) се извършва ФГС (фиброгастроскопия) непосредствено след приемането. ФГС има диагностична и терапевтична стойност. Чрез нея се установява източникът на кървене и се прави оценка на активността на кървене по Форест. При данни за активно кървене се извършва ендоскопска хемостаза (електрокоагулация, инжекционна хемостаза и др.). По-нататък лечението на тези болни се провежда с Н-2 блокери, инхибитори на протонната помпа, инфузионна терапия (хемотрансфузия) и др. В центровете с установен алгоритъм на поведение при кървене от пептична язва –оперативно лечение се налага в около 10-15%.
Операция по спешност - налага се при:
- неовладяно ендоскопски активно кървене;
- при съчетание на кървене с перфорация;
На операция с отложена спешност подлежат болни със: многократно рецидивиращо кървене; големи калозни язви с трудна ендоскопска хемостаза; съмнение за малигненост; постбулбарни калозни язви със стеноза и пенетрация и др.
Малигнените новообразувания на стомаха най-често са представени от аденокарциноми с различна степен на диференциация, лимфоми, лейомиосаркоми и карциноидни тумори. Най-честият хистологичен тип е аденокарциномът на стомаха – 97% от случаите.
Най-често карциномът на стомаха се развива на базата на преканцерози в рискови групи. Към тях спадат: хроничен атрофичен гастрит със или без интестинална метаплазия и дисплазия, стомашен полип, стомашна полипоза, състояние след резекция на стомаха с давност 10 - 15 години, пернициозна анемия. Затова скринингът (фиброгастроскопия с биопсия), ранното диагностициране и изборът на най-подходящо лечение (основно хирургия и химиотерапия) са от съществено значение за ранното откриване и добрите резултати по отношение на преживяемостта на това социално - значимо заболяване. Не без значение е и проследяването на вече лекувани болни.
Диагностика: Особен метод за диагноза е фиброгастроскопия с биопсия и хистоморфологично изследване.
Изследванията целят локализирането на туморния процес, неговото стадиране според TNM класификацията, локалното му разпространение и взаимоотношение със съседни органи с оглед терапевтично поведение и плануване обема на оперативната интервенция.
При болни в увредено общо състояние, изразен анемичен синдром или сериозни заболявания е важна предопертивната подготовка, която да бъде проведена за кратък срок в болнично лечебно заведение.
В клиничната пътека попадат доброкачествени тумори на хранопровод,стомах и дуоденум, които представляват казуистична рядкост. Такива са и стомашните фистули, гастростазата и ангиодисплазиите, представляващи казуистичен източнинк за кръвоизливи
Диафрагмалната херния бива вродена и придобита. Херниалният сак преминава по типа на плъзгаща се херния / хиатус херния/, или със параезофагиално приплъзване на част от стомаха.Необходима е пластика на хиаталния пръстен фиксиране на хранопровода и стомаха, ликвидиране на Хис.
Следоперативните синдроми са относителна рядкост през последните години, но може да се наблюдава Дъмпинг – синдром, пептична язва на йеюнома, синдром на отводящата бримка и други. Необходима е реконструктивна реоперация.
Основен лечебен метод е хирургичния
І. Оперативните интервенции при онкологичните новообразувания биват:
- радикални;
- палиативни.
1. Радикални.
На радикално оперативно лечение подлежат болните от І до ІІІ клиничен стадий.
Тотална гастректомия
Тя е индицирана при:
- големи фунгозни или дифузно разпространяващи се тумори, които не могат да бъдат отстранени със субтотална резекция;
- карцином на стомашния остатък след предварително извършена субтотална резекция;
- карцином на стомаха, съчетан с преканцерозно състояние (хроничен атрофичен гастрит, болест на Menetrier, пернициозна анемия);
- карцином, развил се при дифузна стомашна полипоза;
онкологично заболяване на проксималната трета и горната част от средната трета на стомаха;
- мезенхимални тумори на стомаха;
- лимфом на стомаха.
Дистална (аборална) субтотална резекция на стомаха
Тя е индицирана при тумори в дисталната трета и в каудалната част от средна трета на стомаха. При тази операция отпадат около 4/5 от стомаха.
Проксимална (орална) резекция на стомаха
Тя се извършва главно при ограничени тумори на горната трета на стомаха и кардията от интестинален тип. Поради редица странични ефекти като рефлуксни прояви, дъмпинг и др., днес приложението й е силно ограничено.
При индикации за хирургична радикалност на локално авансирал тумор на стомаха е необходимо да се направи комбинирана резекция – тотална гастректомия или дистална субтотална резекция на стомаха заедно с част от левия лоб на черния дроб, на колона или дисталната половина на панкреаса и слезката.
Възстановяване на пасажа.
Операции за карцином на гастроезофагеалната свръзка
Карциномите на гастро-езофагеалния преход да се считат като особени карциноми. Те са три типа (тип 1-аденокарцином на дисталния хранопровод, инфилтриращ гастроезофагеалния преход отгоре; тип 2 – карцином от епитела на самата кардия; тип 3 – субкардиален карцином, инфилтриращ гастроезофагеалния преход отдолу).
При тип 1 карцином стандартната операция е абдомино-дясноторакална резекция на дисталната част на хранопровода, параезофагеална лимфна дисекция с проксимална стомашна резекция и осъществяване на анастомоза между хранопровода и стомашния остатък в долния заден медиастинум.
При тип 2 карцином стандартната операция е същата като тип 1 карцином, но при по-напреднал стадий тя се разширява с пълно отстраняване на стомаха, параезофагеална и разширена лимфна дисекция както при тотална гастректомия. При тип 1 и 2 карцином може да се направи абдомино-медиастинална резекция на хранопровода с шийна езофагоколостомия.
При тип 3 карцином стандартната операция е абдомино-лявоторакална гастректомия с резекция на дисталния хранопровод или абдоминална гастректомия с разширяване на хиатуса за дистална резекция на хранопровода. При трансхиаталната резекция на хранопровода езофагоиеюналната анастомоза се прави с автоматичен съшивател, тъй като мануалното и осъществяване е много трудно и несигурно.
2. Палиативни.
Палиативното лечение на стомашния карцином се свежда главно до два типа подход:
Оперативно лечение.
Целта на палиативните оперативни интервенции е редукция на клиничните оплаквания, осигурявайки по-добро качество на живот. Извършва се при болни с генерализация на онкологичното заболяване; при локално авансирали нерезектабилни новообразувания на стомаха; при болни с придружаващи заболявания, непозволяващи извършването на радикална оперативна интервенция.
3. Проследяване.
Проследяването на оперираните болни се извършва според нормативните документи от личния лекар, регионалния онкологичен диспансер и екипът извършил оперативната интервенция;
- наблюдение от онкотерапевт в онкологичните диспансери по местоживеене - за период 10 години, при контрол на клинични, лабораторни и инструментални показатели;
- преглед от хирурга –посещенията са по желание на пациента и желателни от позицията на хирурга с оглед състоянията – (локален рецидив, солитарна метастаза), изискващи нова хирургическа намеса.
- наблюдение от гастроентеролог;
При ранни или късни постоперативни симптоми, при съмнение за рецидив, както и за поява на метастази болните подлежат на хоспитализация в гастроентерологично сектор/отделение/клиника за диагностично уточняване и лечение.

Карциномът на дванадесетопръстника е казуистична рядкост. Най-често се развива от тъканите около дуоденалната папила. При операбилност подлежи на дуоденопанкреатична резекция, при иноперабилност – на обходна гасторентероанастомоза.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.
ІІ. Хирургично лечение на язвата.
Метод на избор е стомашната резекция (задоволително състояние на болния, опитен екип).
Доброкачествената пилорна стеноза се лекува най-често с резекция на стомаха. За предпочитане е тя да е по типа Билрот-1/ (класическа по Пеан, термино-латерална по Хаберер-Андреою). Останалите методи (дилатация с проксимална селективна ваготомия, ваготомия с пилоропластика или гастро-ентеро анастомоза и др,) се прилагат рядко.
Пептичните язви на тънкото черво се срещат рядко и обикновено се лекуват консервативно. Оперативното лечение на улкус пептикум (най-често след операция по Билрот-2) може да бъде: торакална ваготомия, ререзекция, редуоденизация, блокова резекция с колон трансверзум (при гастро-иеюно-колична фистула) и др.
При усложнен Мекелов дивертикул се извършва секторална резекция или по-сигурно - резекция на тънкото черво с термино-терминална анастомоза.
Медикаментозно лечение в пред и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.
ІІІ. Доброкачествени заболявания на хранопровода - включени са поредица от заболяванияq някои от които са по-редки в хирургичната практика. Ахалазията през последните години се третира с балонна дилатация, рядко се достига до кардиомиотомия.
Гастроезофагeалният рефлукс и езофагитът се третират с пластични операции при изчерпване на консервативните възможности. Пробивът на хранопровода, дивертикулите, стриктурите, достигат до хирургично лечение в стадии на декомпенсация, и е препоръчително операторът да има допълнителна специалност гръдна хирургия (с изключение на спешните случаи).
Вариците на хранопровода са честа причина за хематемеза и мелена. Протоколът за лечение включва третиране с медикаменти, сонда на Блякмор, ендоскопска склерозация или лигатура, шънтова или нешънтова операция.
При диафрагмални хернии – лапаротомия, репозиция на херниалното съдържимо, пластика на херниалния отвор, фиксираща манипулация, антирефлуксна процедура. При новородени с аплазия на диафрагмата се прилагат различни материали за затваряне на дефекта.
Хроничен панкреатит
Хроничният панкреатит е социално значимо заболяване, засягащо лица в активна възраст (средна възраст на клинично изявения хроничен панкреатит: 37-39г.); нарушава трудовата и социална активност на пациентите; изисква доживотно лечение.
През последните години се наблюдава нарастване на честотата на хроничния панкреатит, включително и в България. Годишно се регистрират от 3 до 10 нови случая на 100 000 население. Честотата му нараства успоредно с нарастващата алкохолна консумация в цивилизования свят. Диагностиката и лечението на хроничния панкреатит представлява важен медико-социален проблем.

1. Определение и класификация
Хроничният панкреатит (ХП) се определя като прогресивно необратимо фиброзиране на панкреаса, съчетано с деструкция и загуба на екзокринна и ендокринна тъкан и развитие на панкреасна функционална недостатъчност.
Класифицира се въз основа на хистоморфологични критерии. Различават се две основни форми (Марсилия 1984г., Рим 1988 г.):
- Хроничен калцифициращ панкреатит. 80-90% от болните с хроничен панкреатит са с тази форма. Наблюдава се главно при пациенти с хроничен алкохолизъм. Разглежда се като първично паренхимно заболяване на панкреаса. В еволютивния му ход се наблюдават две фази: прекалцифицираща и калцифицираща фаза.
- Хроничен обструктивен панкреатит. Развива се в резултат на обструкция - непълна или пълна стеноза на панкреасния канал, най-често в областта на папилата. Характеризира се с равномерна дилатация на каналната система, периканална и междуделчеста фиброза. В късния етап настъпва вътределчесто фиброзиране с панкреасна функционална недостатъчност. По правило не се развиват калцификати в панкреаса.

2. Диагноза
Диагнозата се поставя въз основа на:
2.1. Анамнестичните данни
- болкова симптоматика (80% от болните): рецидивиращ болков синдром и постоянна болкова симптоматика.
- Често са налице прояви на малабсорбция и/или захарен диабет.
2.2. Физикално изследване
- редукция на тегло;
- белези на хроничен етилизъм;
- палпаторна болезненост в епигастриума, където може да се палпира туморна маса (киста);
- понякога иктер, хепатоспленомегалия;
2.3. Функционални тестове за панкреасната екзокринна секреция:
Директни тестове:
Секретинов и холецистокинин - секретинов тест (ССК-S). Най-информативният тест за доказване на панкреасна екзокринна недостагьчност. Прилага се при негативна и/или неинформативна ехография и ЕРХП.
Индиректни тестове:
Фекални тестове - позитивират се при 90% загуба на екзокринен паренхим: Химичен анализ на изпражненията за мазнини (по Van de Kamer); Определяне на химотрипсин.
2.4. Функционално изследване на панкреасната ендокринна секреция:
- кръвна захар; кръвозахарен профил; ОГТТ; хормонален статус (инсулин, С- пептид, глюкагон).
2.5. Други лаборатории биохимични показатели:
- серумна алфа амилаза - повишава се при екзацербация; трайното й повишение е показател за оформяне на псевдокиста.
- АФ, GTT, индиректен билирубин: повишаването им е показател за екстрахепатална холестаза, вследствие възпаление и/или фиброза на главата на панкреаса.
2.6. Изобразителни методи:
- Абдоминална Ехография
- Обзорна рентгенография на корем
- КТ с интравенозно контрастиране
- MRCP
- ЕРХП
- Ендоскопска ехография

Диагностиката на хроничния панкреатит е трудна и обикновено изисква използването на няколко диагностични метода. Наличието на манифестни прояви на функционална панкреасна недостатъчност - изявена стеаторея и нарушен глюкозен толеранс, в съчетание с доказване на калцификати от образните методи улесняват диагностичния процес.

2.7. Основни принципи при диагностиката на заболяването:
- Поставяне на диагнозата хроничен панкреатит и изключване на диагнозата рак на панкреаса.
- Изясняване на етиологията (алкохол, хиперпаратиреоидизъм, хиперлипидемия, вирусна, идиопатична).
- Диагностициране на усложненията - развитие на псевдокисти; панкреасен абсцес; панкреасен асцит; плеврален излив; стриктури на панкреасния канал, стриктури на дисталния сегмент на холедоха; панкреасен карцином.
- Диагностициране на гастроинтестинален кръвоизлив от пептична язва, руптура на варици при тромбоза на лиеналната вена, гастроинтестинален кръвоизлив от руптура на панкреасна псевдокиста в дуоденума.
- Определяне тежестта на функционалните нарушения с оглед уточняване на лечението.

2.8. Диагностичен алгоритъм на хроничния панкреатит в зависимост от водещия клиничен симптом.
При клинични подозрения за хроничен панкреатит:
- първоначално се провежда ехография и обзорна рентгенография на корема; при доказване на калцификати диагнозата се потвърждава. Нормалната или неубедителна ехографска находка не изключва наличието на хроничен панкреатит.
- КТ, функционални тестове, MRCP, ЕРХП, ендоехография
3. Основни принципи за лечение на хроничния панкреатит
- Етиопатогенетично лечение
- Симптоматично лечение
- Лечение на усложненията
3.1. Етиопатогенетичното лечение цели елиминиране на етиологичния фактор с оглед прекъсване на сложната патогенетична верига на панкреасното фиброзиране. От значение е пълното спиране на алкохолния прием, радикалното лечение на хиперпаратиреоидизма, хиперлипидемията, стенотичните промени по хода на панкреасния канал и др. Елиминирането на етиологичния фактор забавя процеса на фиброзиране и осигурява условия за регенерация на виталния, пощаден от фиброзирането, паренхим.
3.2.Симптоматичното лечение цели адекватното овладяване на основните клинични синдроми, съответно на болковия синдром, на панкреасната екзокринна и ендокринна недостатъчност и настъпилите усложнения.
3.2.1. Лечение на болковия синдром
Болковият синдром е обичаен спътник на панкреасното фиброзиране. Лечението на болковия синдром се провежда след уточняване на морфологичния субстрат в панкреаса. Препоръчва се провеждане на ехография, КТ и евентуално ЕРХП. При липса на локални значими усложнения пациентите се насочват за консервативно лечение.

Терапевтична стратегия по отношение болковия синдром:

елиминиране на етиологичния фактор- спиране на алкохолния внос
инхибиране на панкреасната секреция
- Ензимни препарати - с високо съдържание на трипсин
- (Cotazym, Nutrizym)
- Инхибиторни хормони - Соматостатин, Сандостатин
- Диетичен режим
Аналгетици
- Ненаркотични средства
- Опиоидни препарати
- Ендоскопско лечение: сфинктеротомия, протезиране, екстракция на конкременти,
други.
- Инфилтрация на слънч. сплит с алкохол под ехо- или КТ - контрол.
- Хирургично лечение


Аналгетични медикаменти при ХП
Препарат (генерично име)
Приложение
Дневна доза
Paracetamol р.о.
3-4 пъти по 500-1000mg
Analgin (Metamizol) р.о.; i.m.
Profenid /Ketoprofen/, p.o, i.v.

При неуспех от медикаментозната терапия и при съответни показания болният се насочва за провеждане на ендоскопско лечение: сфинктеротомия, протезиране на панкреасния канал, екстракция на конкременти, литотрипсия с последваща екстракция и др.
При тежък болков синдром се препоръчва алкохолизация на слънчевия сплит под ехографски или КТ контрол. Болкоуспокояващият ефект на тази процедура се задържа в продължение на 3 до 6 месеца.
Хирургично лечение се прилага при всички пациенти с тежък болков синдром и доказани напреднали морфологични промени в панкреаса, (увеличени размери на главата с компресия върху съседни органи и структури, стеноза на холедоха, стеноза на дуоденума, големи кисти с компресивен синдром, вторично инфектиране и др.). Оперативната техника се определя от характеристиката на морфологичния субстрат. Прилагат се дренажен тип оперативни методики или резекция на панкреаса.

3.2.2. Лечение на панкреасната екзокринна недостатъчност
Клинично изявената панкреасна екзокринна недостатъчност е сигурен индикатор за наличие на напреднали морфологични промени в панкреаса, стадий в който 90-95% от секреторния паренхим е заместен с фиброзна, функционално инертна тъкан.
Лечението на панкреасната екзокринна недостатъчност цели адекватна корекция на панкреасния ензимен дефицит и съответните клинични прояви. При хроничния панкреатит разграждането на приетите с храната белтъци и въглехидрати компенсаторно се осигурява от ензимната секреция на слюнчените жлези, стомаха и тънкото черво. Практически основен лечебен проблем остава адекватната корекция на панкреасния липазен дефицит и неговите клинични прояви. Заместителното лечение включва:
- Диетичен режим
- Панкреасни ензимни препарати - с високо съдържание на липаза
- Мастно-разтворими витамини (вит. А - 25 000 до 50 000Е i.m. 3 пъти седмично, вит. D3 - 500 до 5 000 Е/дневно р.о. или 100 000 Е месечно i.m, вит. Е - 100-400mg/месечно i.m. или 10-20mg/дневно, вит. К- 10mg месечно i.m.). Заместително лечение с калций - 1000-1500mg/дневно; калцитонин (Miacalcin) - 50 до 100IU i.m. или s.с. дневно.
- Инхибитори на стомашната секреция: Н2-рецепторни антагонисти; Инхибитори на протонната помпа (ИПП)

Диетичен Режим
Забранява се консумацията на алкохол. Доскоро се прилагаха диети с ниско съдържание на мазнини. Сега се препоръчва оптимално количество мазнини до 100g/24h и белтъци над 120g като едновременно се приемат ензимни препарати с високо съдържание на липаза. При липса на ефект мазнините се ограничават до 50-70g/дневно и може да се включат средноверижни триглицериди (Portagen 50-100g/дневно). При тежко болните - парентерално или ентерално хранене.

Ензимни препарати
Задължително се прилагат при стеаторея над 12g за 24 часа, в случайте с редукция на тегло, диаричен синдром и изразени диспептични оплаквания.
- Конвенционални ензимни препарати
Съдържат свински панкреатин. Прилагат се под формата на таблетки,
гранули, капсули, които не притежават киселинно-устойчиво покритие
(Cotazym, Nutrizym). При нормална стомашна секреция до 90% от ензимното
им съдържание се инактивира в киселата среда на стомаха. За постигане на
лечебен ефект се налага прием на големи количества от тези препарати - 30 и
повече таблетки дневно, задължително в комбинация с понижаващи киселинността медикаменти (алкалии, Н2 - блокери, инхибитори на протонната помпа). Комбинираните лечебни схеми са скъпи и обременяващи пациента.
По тези причини конвенционалните ензимни препарати се препоръчват основно при пациенти с доказан стомашен хипоацидитет или ахлорхидрия.
- Ензимни препарати с киселинно-устойчиво ентеросолвентно покритие
Нова генерация ензимни препарати с високо съдържание на липаза,
микротаблетна или микросферична лекарствена форма и киселинно-
устойчиво ентеросолвентно покритие (Kreon®, Panzytrat, Pancrease HL). Те се
размесват добре с храната и ензимите се освобождават в дуоденума и
тънкото черво.
Дозировка - При 5-кратен дневен хранителен режим се препоръчва прием на 20 000 до 40 000 IU липаза по време на трите основни приема на храна (сутрин, обяд и вечер) и по 5 000 - 10 000 IU по време на междинните закуски. Дозировката па препаратите е строго индивидуална, но не по-малко от 100 000 IU липаза дневно. Целта е да се коригира стеатореята до допустими граници (под 12g за 24часа), при което значимо се овладява клиничната симптоматика.
Резултатите от лечението се преценяват комплексно: подобрение на клиничните симптоми, наддаване на тегло, евентуално определяне на обема на изпражненията и екскрецията на мазнини за 24часа.

Терапевтичен алгоритъм при стеаторея
При хроничен панкреатит със стеаторея над 12g/24ч. задължително се включва заместително лечение с ензимни препарати (Kreon® , Panzytrat ) при дозировка 25 000 до 40 000 IU липаза за всяко основно хранене. В този период не се ограничава хранителният внос на мазнини. Единствено при лица с ахлорхидрия могат да се използуват конвенционалните ензимни препарати в доза от 30 000 до 60 000 IU липаза при едно хранене.

При регистриран ефект лечението продължава доживотно.

При липса на ефект:
- първа стъпка: увеличаване на дозата на препарата двукратно, но не повече от 200 000 до 250 000 IU липаза общо за един ден. Ако не се постига лечебен ефект
- изключване на друга причина за развитие на стеаторея - ламблиаза, чревен бактериален свръхрастеж, синдром на сляпа чревна бримка и др. При изключване на друго заболяване
- допуска се наличие на дуоденален хиперацидитет, при което освобождаването на ензимите се осъществява в тънкото черво, жлъчните соли преципитират и това опорочава процеса на липолиза. Антисекреторните средства (Н2-рецепторни антагонисти и инхибитори на протонната помпа) коригират този дефект. Поради това при липса на ефект от самостоятелното лечение с ензимни препарати във висока дозировка, се добавят антисекреторни средства. Те се назначават 30 min преди хранене с оглед потискане на стимулираната от храната стомашна секреция.

Обичайно при стеаторея под 30g/24часа адекватното лечение с ензимни препарати намалява стеатореята средне с 50% от изходната стойност. При загуба на мазнини над 50g/24часа трудно се постига корекция на стеатореята
3.2.3. Лечение на ендокринната панкреасна недостатьчност
Диабетът при хроничен панкреатит се характеризира с намалена секреция на инсулин и глюкагон. За лечението му се препоръчва диетично хранене и инсулин. В началото може да се прилагат и орални противодиабетни средства от типа на сулфанилурейните препарати. При включване на инсулиново лечение съществува опасност от развитие на хипогликемични епизоди (глюкагонов дефицит). Инсулиновите препарати се прилагат фракционирано в 2-3 апликации в денонощие. С оглед риска за развитие на хипогликемия, кръвната захар се поддържа в стойности над нормалните -съответно от 120 до 150 mg%.
Язва на стомаха

Главна причина- повишена киселинност в стомаха и дуоденума

Основни признаци- болка,парене, има сезонност и периодичност;
Лечение- с Н-2 блокери и с инхибитори на протонна помпа поне 6 месеца преди да се предприеме операция

Операция- само при усложнена язва и неповлияваща се от консервативната терапия.
Усложненията-перфорация, кръвоизлив, стеноза, малигнена дегенерация

Основна причина-нарушена бариера на мукозата
Симптоми-болка след нахранване
Малигнената язва има сходни оплаквания-биопсия.
Важен е размера>5 см

Helicobacter Pylori-Грам-, чрез поглъщане,в замърсена вода;попаднал предизвиква гастрит с гадене и повръщане от 3 до 14 дена
Изолира се чрез гастроскопия директно и се лекува с антибиотик

Стрес-язва:
появява се
след прием на аспирин или Нестероидни противовъзпалителни; След тежки оперативни интервнции придружени със сепсис и шок
Протича често с кървене
Профилактика и лечение:Н-2 блокери при болни на вентилатор за над 48 часа;
Кръвопреливане при нужда

Клиника на обикновена и усложнена язва:
болка, гадене и повръщане, киселини, кървене-мелена, перфорация-перитонит

Диагноза:
Рентген, гастроскопия, биопсия

Оперативно лечение на дуоденална язва:

Видове операции:
Проксимална селективна ваготомия-при неусложнена
При стеноза- трункусна ваготомия и антректомия

Трункусна ваготомия и пилоропластика

При кървяща язва-ваготомия и антректомия и ендоскопска локализация преди операцията

Усложнения след операции:

Ново кървене
Пожълтяване
Анастомозит
Забавено стомашно изпразване
Рецидивна язва
Дъмпинг синдром
Анемия, диарии