Болки и стягане в гърдите

Болки и стягане в гърдите - общи територии межди кардиолози, пулмолози и гастроентеролози
Диференциална диагностика между астма, стенокардия и ГЕРБ


- Аз съм психолог и се казвам Лидия Линдрова. Доста години работя с изследвания с лекари. Дискусия за първи път правя с толкова различни специалисти, обикновено са хомогенни, от един тип специалисти. Моля и вие да се представите.
- Д-р Мила Дукова, общо практикуващ лекар от началото на реформата, работя със Здравна Каса и кабинета е в кв. Красно село, практиката е смесена, около1320 човека до момента от малки бебета до възрастно хора, родени 1908 г.
- Благодаря! Това беше доктор Дукова – GP от Красно село.
- Д-р Ирина Колева, аз съм пулмолог, работя дълги години в туберкулозен диспансер в София-град и освен това имам кабинет, който е пулмологичен, частен и към Здравната Каса. Той се намира на ул. „Позитано” № 10.
- Това някаква клиника ли е?
- Там има различни кабинети под наем, на 4 етаж е „ЛОРА”, аз съм със самостоятелен кабинет.
- А вие?
- Аз съм кардиолог 20 години в Пирогови се казвам д-р Иванов, а сега от 1 г. съм в IV Градска, имам и кардиологичен кабинет в Медицински Център на ул. „Одрин” № 96, който работи със Здравната Каса.
- И аз съм в IV Градска след разпределение вече много години и интернист ентеролог. От началото на реформата работя в Медицински Център „ЛОРА”, като частен Медицински Център, работя и с касата, на ул. „Позитано” № 10.
- Бих искала да очертаем общите територии, в които работите вие като специалист, къде се пресичат вашите пациенти и къде се налага да си взаимодействате, може би с конкретни ваши случаи и къде са вашите препоръки във връзка с това взаимодействие едни към други, вашите въпроси едни към други. Нека с GP-то да започнем?
- Аз бих могла да кажа някои ключови неща – кашлица, парене зад гръдната кост, опресия във гърдите, чувство на тежест. Това са основните неща, с които пациентът започва от вратата. Той влиза и казва: „ аз имам такова парене, кашлям, особено като легна, трудно ми е, връща ми се, налага ми се да пия сода” или в някои случаи „много силна болка, не можах да разбера какво става, мисля, че щеше да ми спре сърцето.”
- Задушаване, стягане в гърдите? Как подхождаме обикновено? Какви са възможните упътвания?
- Първо трябва да бъде добре разпитан пациента, който добре пита, добре диагностицира.
- Кои са най- подвеждащите моменти според вас в навиците на българите да се оплаче на GP-то си?
- По- скоро GP-то успява да бъде подведено поради многото навици на пациента, защото те обикновено влизат и са си решили къде искат да отидат и идват най-често да те информират, че искат талон за...
- Най- често за какъв специалист искат талон?
- Искат най- често талон за кардиолог, или ако водещият симптом е кашлицата решават, че трябва да се консултират със специалист пулмолог.
- Налага ли се да разубеждавате?
- Аз като лекар първо си извършвам задълженията – правя кардиограма или преслушвам да чуя има ли някакви хрипове, разпитвам, подпирам коремна област. Питам ги кога ядат, колко, какво точно, какво усещат и съответно ако тези симптоми персистират в рамките на седмица и аз не мога да се справя поне с намаляването на клиничната изява, пращам към съответния специалист, за да може да си каже заключението, било гастроентеролог, ако са хора, които се задушават нощно време – към пулмолог, ако са хора, които имат и високо кръвно налягане и някаква опресия в гърдите – пращам към кардиолог.
- Кои бяха ориентирите? За да отида на пулмолог – нощните задушавания?
- По-скоро това е кашлица, която възниква, когато пациентите късно ядат или вечерят и непосредствено след това се случи да полегнат. Българинът така е свикнал – цял ден да не яде и вечер като се върне хубаво си попреяжда, ляга и обикновено модерните навици в храненето е да има и газирано на масата или бира, което е една лоша комбинация за поведение вечерно време.
- Тогава вече може би е за гастроентеролог?
- Тогава вече човекът като легне, както се е попрехранил, както е пълен с газове в стомаха, и с храна, и с безалкохолно, ако е и повишена киселинността като базово състояние, то тогава се почва едни връщания на стомашно съдържимо нагоре, което води до съответните изяви.
- Те наясно ли са, че имат киселини? Какво споделят обикновено?
- Може би всеки от специалистите би могъл да разкаже от неговата гледна точка с какви оплаквания идват, но най- често при мен идват с тези оплаквания – за парения, за чувство на тежест, за болка в задгръбната кост.
- При вас подобно ли е?
- При мен идват едни и същи пациенти, с горе долу подобни оплаквания. На мен ми беше много интересно, когато отидох на един профилактичен преглед и забелязах, че повечето от хората имат различни оплаквания. По принцип когато има болка в гръдната кост най- важното, защото от есокиф не се умра, там най- важното в синдрома на Менделсон, когато се върне – това е супер рядко, най-се умира от сърдечна... Така че има ли нещо, което не е просто, болката е малко по – дълга, усилва се при хранене да кажем, болка или тежест, киселини, особено ако го разпиташ, по-добре е да се направи една кардиограма, както казва доктора, ако е хипертоник, за да се изключи най- важното, защото от сърце се умира. Като се направи кардиограмата трябва да сме сигурни, че не е инфаркт, че не исхимична болест.
- Достатъчна ли е кардиограмата, която се прави при GP-то?
- Не, по- добре една кардиограма допълнителна с кардиолог.
- Какво допълнително се налага?, към кардиолога.
- Кардиограма в един по-груб все пак вид отхвърля едно сърдечно заболяване. Много често тя може да бъде и нормална. Един пристъп не винаги се изявява с ЕКГ, особено в начало и по-нататък се увеличава обема на изследвания, с които трябва да се докаже или отхвърли, в случая говорим за исхемична болест на сърцето.
- Какви са тези други изследвания?
- Най- често такива болни биват приемани в болница. Елементарните тестове, които се правят са неотест, ехография, сканират се рисковите фактори за исхемична болест. Най-често за българина това е затлъстяване, метаболитен синдром, повишен холестерол, диабет. Нашата нация има доста не здраво мислене, както спомена колежката и тези навици безспорно влияят. Това е минимума, който се прави, за да се потвърди или отхвърли едно заболяване, каквото е исхемичната болест на сърцето. Общо взето не всичко е типично. Има заболявания, какъвто е диабета – могат да бъдат без болкови форми, могат да бъдат форми с нарушен ритъм с исхемична болест на сърцето, може да бъде тиха исхимия, т.е. да имаме коронарно заболяване, без да се имаме болка, колегите правилно манипулират. Както каза д-р Дамянова, важно е да изключим това страдание, което може да доведе до по-фатален край. Диференциалната диагноза за една опресия, за която говорим зад гръдната гост, било то стенокардия, рефлукс и много други заболявания като астма, които много често се комбинират – кардиална астма – трудно се диференцират, изискват време, сърдечна недостатъчност, особено острата някой път наподобява бронхиалната астма, дори и хора с опит се заблуждават. Елементарен е обемът изследвания, който кардиолозите трябва да изпълнят, за да потвърдят или отхвърлят една такава диагноза.
- Колегите общо практикуващи много внимават, когато се появи една такава коремна болка, свързана с парене, защото това е общата допирна точка при гастроезофагиалния рефлукс и кардиологичните случаи, които са живото застрашаващи. Те касаят долните и задно долните инфаркти и тогава вече ако е на малък участък, той много успешно може да имитира гастроентерологична диагноза, а всъщност да се касае за чисто кардиологичен проблем, който на кардиограма, аз ако я направя кардиограмата няма да се хване нищо. Понякога е достатъчно да се направи ехо кардиография.
- Вие първо трябва да го пуснете на кардиолог и после той да му пусне направление за ехо кардиография. Доста се удължават нещата при ехо кардиография. Малко трудно се достига до истината. Въпреки че в алгоритъма на спешните кардиологични заболявания ехо кардиографията е вече почти задължителна методика. Нямаме болни в интензивното отделение, на които да не сме правили ехо кардиография. В периферията малко трудно се достига до специалиста и ехо кардиологичното изследване.
- На нас ни е ясно, че ехо кардиографията е най-точния и златен стандарт, но не винаги можем да го изискаме за пациентите, пък и касата едва ли ще го плати.
- За това правилото е приемаме го в болница до изясняване на случая, до достигане на диагноза, решава се в полза на пациента. Взима се за 24, 48 часа и се изясняват нещата. Тук да кажем и за спешната кардиологична помощ – за колко време пациента трябва да стигне до квалифицирана кардиологична помощ, защото в новите алгоритми за лечение на острите коронарни инцидентни, специално острия миокарден инфаркт гоним време, за да може да се регенерира ортонирана коронарна артерия. Това става вече с фидромонири и с коронарна агиография, която изисква много време, т.е. трябва да има едно много добро мислене, не трябва да си играем със забавяне на изследвания. Имаме ли болка веднага се сканират едни противопоказания за този тип изследвания и веднага се подава за интернационална кардиологична намеса.
- По-рано се правеха ензими и гледам тук-таме още се правят ензими. Какво ще кажете?
- В момента ензимите, които се правят това са цепека креатин фазогина с неембе фракция. Те обаче, което в България се прави това е тропонина.
- Какво могат да направят в случая GP-тата? Нищо нали?
- В този случай те нямат право да чакат ензимите, защото те не се стават толкова бързо
- В някои ДКЦ-та се прави това и се забавят нещата
- Ние можем да ги насочим или, д-р Драганова може би знае, качвам ги на колата и ги карам до IV Градска, което споделям като добър за пациента опит, но лош за GP-то, защото на мен се случи да ми почине пациентка на стълбите на болницата, докато я закарам и хората, които ме посрещнаха, колегите, които се опитаха да помогнат, оказа се реанимация, но жената така или иначе почина. Аз трябваше да обяснявам, че съм я карала с моята кола, защото Бърза Помощ нямаше как да дойде в близките два часа. Колегите не трябва да правят такова нещо, защото по закон пациентът няма право да бъде транспортиран с друго, освен с оборудвана линейка, с подходящ екип.
- Това застрашава ли допълнително състоянието на пациента?
- Аз може да съм закарала човека много бързо и да съм дала възможността времето му да стигне до квалифицирана помощ, времето да е максимално съкратено и той да е получил тази помощ, но ако утре тръгнат да ме съдят близките му по някаква причина и кажат, че аз съм увредила състоянието му, возейки го с моя собствен автомобил, аз какво правя? Как да докажа, че съм го правила с най-добри чувства към когото и да е? Така че не трябва да се прави.
- Моето мнение е малко по-различно. Наистина колежката е права по отношение на това, че не е правилно със собствен транспорт да се кара болния. Още повече, че една кола не е оборудвана Аз също съм патил, само че тогава бяха контузии от катастрофи. Световната практика и големите държави са го решили много добре. Да кажем за алгоритъма, за който споменах в САЩ е много прост – ако имате над 60 минути път до болнично заведение, те правят стрептокиназата на място, въпреки че стрептокиназата и говорим за фенолизата, която е задължителна, тя има своите рискове – да я направиш в една линейка е доста рисковано, въпреки това тя се прави. Хората са го измислили – има ли над 60 минути превоз до болнично заведение, там вече се решава, че риска от това да се забави една манипулация и да настъпят усложненията на острия инфаркт на миогена, защото както и да говорим колегите знаят, че острия инфаркт на миогена е 40 % смърт в първите 6 часа, нататък вече тя прогресивно намалява. Ако това не стане, рисковете са вече много по големи. Нашата практика е доста не усъвършенствана. Да вземем бърза помощ, д-р Драганова знае, имаме много голямо забавяне и то не по причина на бърза Помощ и това са пак неуредици в материален аспект и второ линейките са абсолютно глупаво оборудвани, а и често екипа, които пристига въобще не отговаря на кардиологичната помощ. Това са кой е най-близко или нещо от този род, т.е. без кардиологично мислене. Поголовно Бърза Помощ се влошава. Те идват без периферен източник, без да са обезболени, т.е. товари се на една линейка и се кара. Каква е тогава разликата както казва колежката между този който кара и бърза помощ поголовно по същия начин.
- Разликата е в буквата на закона, защото тя ще тежи в крайна сметка.
- Спешната медицинска помощ в лицето на Бърза Помощ е много изопачена. Те нямат кардиолози специалисти. В случая аз разсъждавам така: „ все едно кой го е докарал – дали Бърза Помощ или лекар с транспорт, просто смъртността при този вид заболявания е голяма”. Аз съм убеден, че колежката може да направи реманационен обем не по-малко, отколкото един фелдшер най-често или лекар от 3 месеца в екипа на Бърза Помощ. Нямам нищо против екипа на бърза помощ, знам, че там нещата не зависят от тях, те са на централно ниво. Въобще нашата медицина се бърка на централно ниво, тя не е объркана от лекарите.
- Като дойде при мен като диференциална диагноза болката може да бъде от белия дроб, освен многото изброени. Всеки човек може да опише всяко заболяване, което е в белия дроб като болка в гърдите, включително съм имала и астма. За първи път астма в един млад човек, идва и казва: „болят ме гърдите”, нищо друго, няма задушаване, няма кашлица. Една седмица, втора седмица, докато му направя дишане, възпитам го повече, започнахме като фамилна анамнеза за астмата, като алергии и т.н. докато излезе астмата.
- Какви изследвания казахте, че му направихте?
- Дишане, това е функционално изследване на дишане, което се прави при пулмолозите, което решава изключителни важно, за нас е както ехокардиограмата за кардиолозите. Има обаче нощни асми, които са с нощна симптоматика и през деня са добре, има асми при физическо натоварване. Те са по-редки разбира се, които хората ги получават при физическо натоварване в планината или на село, в къщата където има плесени, т.нар. селски астми. От друга страна пък има градски астми и т.н. има голяма диференциална диагноза както каза колежката. Анамнезата е изключително важна за нас за диференциална диагноза. Болката може да дойде в гръдния кош от един обикновен трахеит. Трахеит – вирусно заболяване болят ги гърдите и пари. Тогава различаваме като ги питаме.. трябва да има остра вирусна инфекция, да го е заболяло гърлото, да има температура, неразположение, болки по ставите, по мускулите, тече му носа. Като го разпиташ и чуеш, че няма нищо в гърдите, от скоро е, от 2, 3 дни, значи е трахеит. Заедно с трахеита може да има и нещо гастреозофагеално. Естествено те могат да бъдат комбинирани. Болка може да даде пневмония, бронхита, пневмоторакса дава остра болка, която на първо място гледам с диференциална диагноза, но при нас е хубаво, че правим веднага снимка. За по големи диагнози правим рентгенова снимка, а това го правят GP-тата най-лесно, трудно им е може би на тези колеги, които са по селата и нямат рентген. В градовете рентгена се прави доста често. Личните лекари се научиха да правят рентгенови снимки, научиха се в такъв смисъл, че бързо ги правя. Рядко са хората, на които не са им направени. Има проблем малко в разчитането на снимките. Особено педиатрите разчитат на разчитането на снимките. Пише екзистенциални проблеми пневмония и веднага педиатъра вярва на това и лекува детето за пневмония, а пък не е писна пневмония и пневмония няма. Аз не ги упреквам от тази гледна точка, но когато не му вървят нещата на педиатъра, педиатрите по-малко плащат за съжаление, и пулмолозите също. Има и детски пулмолози, но даже и за възрастно доста се занимават с деца. Те мислят, че знаят повече от GP-тата, които се занимават с възрастни пациенти. Тръгнахме от болката. Болката е тази, която може да даде белодробната емболия. Тя е много трудна за диагноза между нас пулмолози и кардиолози, защото веднага трябва да се направи сравнения от GP-тата и електрокардиограма, която не се прави. GP-тата пращат при мен с тежка пневмония, със съмнение за бетебе, без да е измерено кръвно налягане, най-елементарното...
- тази болка, с която колежката започна има астматична форма на миокардия. То си протича като астма. Тя не е отдавна, доста скоро са описани тези фактори. Тези случаи най- вече стоят между кардиолози и пулмолози. Те са доста диференцирани, особено белодробната емболия съвременната диагноза изисква доста изследвания и много голяма апаратура. Само на ЕКГ не може да се реши.
- Аз казвам какво могат GP-тата, това ни е задачата. Личните лекари какво могат да направят? За емболията почти винаги трябва да се гледа пулса, трябва да се гледа кръвното, което може да падне и така те са много констатации. Но в крайна сметка тези елементарните неща от общия вид и от анамнезата мисля, че всеки лекар може да може да ги диференцира, а е трудно. В тази заетост някак си не се прави – пропуска се, че пулса е 120, пропуска се кръвното да се измери при тежката пневмония. Това е един от показателите хипотонията за хоспитализация при тежка пневмония. Дали сега се обучавани по обща медицина? Тези елементарни неща излиза, че са важни.
- Ако това беше направено както трябва ние няма да коментираме сериозността на проблема на тази фо0кус група. Истината е,че 3 години беше забавена хоспитализацията, нямаше наредба за такава. И начина, по който се провежда и аз съм минала далеч не се доближава до европейските стандарти.
- Почнахме с емболията... Какво правим с емболията в една болница, като там има доста апаратура. От къде идва нашето потвърждаване или отхвърляне на една белодробна емболия? Белезите може да ги има, може да ги няма. Още повече, че те са на един увреден от преди това терен. Дедимер, който се пуска не е толкова надежден. Ехографията вече дава някаква обременяване на дясно камера, но това дали не е на предварителна тема, пак не може да се докаже. Всъщност големите изследвания, които доказват белодробната емболия, това ехография, синтеграфия на белия дроб... това се прави в нашата болница, или му казваме да го направи вече като го изпишем, за да докажем по-късно белодробния институт. И при нас тези диагнози остават малко висящи и не винаги са потвърдени.
- Лошото е, че пътеките са такива, че не позволяват.. човек може да влезе с остър бронхит и да го изпишете с остър бронхит. Той може да направи скенер, може да направи ехо кардиография, може да направи всичко, за да се отхвърли тази лоша диагноза. Лекарите са с вързани ръце. Те трябва да го карат човека да плаща цветния скенер, като ангиография. Така ние ги казваме лабораторно. Имах един случай, който 3 години пие синтром, лежал в болница и то в нашата белодробна болница, който вече почваше да кърви нон стоп от синтрома от носа, тежки епистаксиси и никой не искаше да спре синтрома, никой не обръщаше внимание. Той между кардиолога и пулмолога, накрая той ме послуша и направи агиография и по тези съвременни начини не е трудно и се оказа, че няма никаква емболия и се оказа, че няма никакво запушване никъде, а цялата опресия е сърдечна. Тогава пациента беше разочарован, защото му отхвърлихме тази тежка диагноза
- В болниците сме много с еднаква хипер диагностика в опита си да потвърждаваме тежки диагнози, защото сме добре със здравната каса. Аз не смятам, че в България имаме толкова исхемични заболявания, колкото се казват и се пишат. Това е моето мнение. Станахме и недоверчиви. Като четем една епикриза не знаем къде е истината, а пък от друга страна касата ни притиска с пълния си обем. Както каза колежката ние не можем да излезем от алгоритъма. Например ние лекуваме едно страдание и после не можем да минем на друго, защото трябва да плаща не знам кой и какво и да го доказваме по различни начини.
- Може би тук е момента за това К-20?
- ние бяхме на други ниво, но рефлукса е просто заболяване – връщане на стомашен сок нагоре, поради някакви причини – неправилно хранене, грешка в диетата или някакво заболяване на хранопровод, но касата плаща инхибитора на протоновата помпа и мисля, че само супрала влиза, но те ги променят толкова често, че човек не може да разбере. Преди години даваха с К-21. сега до колкото знам само супрала единствено влиза, ако не са го променили с К-20. К-20 е диагнозата, а ГЕРБ е К-21, това са болести на хранопровода.
- Дали да е К-20 или да е К-21 винаги обвиняват лекарите, че имат политически искания. Не са ни политически исканията. Ние просто искаме като се свърши една работа да назначим на пациента това, от което има нужда. Ако не пише 20,а пише 21, или обратното, какво значение има за пациента като той казва: „ докторке, аз трябва да го пия,за да оздравея” и аз казвам: „сега трябва да се върнеш до гастроентеролога, той да го поправи и да се върнеш до пулмолога, защото с тази диагноза аз не мога да го изпиша”. Така пациентите сноват като совалки между различните специалисти и аз питам „кому е нужно това?”. Аз мисля, че лекарите в България са достатъчно квалифицирани. Това, което се случва тука е просто, че държавата абдикира от цялото здравеопазване, било от първична, от болничната, от спешната помощ – навсякъде. Няма нищо политическо в това искане да можеш да помогнеш на пациентите. Те опират до много елементарни неща – да се спестят пари, не да го карам да се разхожда напред назад. Правилата непрекъснато се променят.
- Днеска едно, утре е друго, за да се чудиш какво да напишеш, за да бъде.
- За да може да дойде някой проверяващ и да ти каже” о, тука пише 0, не пише 1.
- Една ментова дъвка като се спре е друго, защото ментата предизвиква рефлукс. Другото нещо са цигарите. Препоръчвам вечер да не пушат след ядене. Цигари, алкохол, мазните неща, доматения сок също има такава симптоматика. Това са неща, които трябва да се отбягват.
- Прехранването, също води до рефлукс, като не може да се затвори свинтера.
- Да не се ляга директно след ядене, да има една разходка и да не се яде легнал.
- Имате ли вие деца пациенти, защото смятам, че тук още повече се усложняват нещата и тук трябва точно да се обясни какво, как ги боли? Може би примери да ми дадете от вашата практика?
- Аз не мога да кажа, че имам толкова много деца с рефлукс, по скоро деца с нервен стомах. По-скоро болки в корема, като симптоматиката е нервно-психологична и е свързана с часа за тръгване на училище или детска градина, училище, учителка...
- И при възрастните нещата са подобни.
- Вероятно и соматични кашлици, също са психо-соматични, свързани с емоционалността?
- Да, при децата е много трудно. Там трябва много голямо наблюдения, слушане, аспултация при всички оплаквания, за изключване на нещо, но такъв затруднен задух имат и възрастни. Особено сега се наблюдават при една група млади хора, между 20 и 30 години, които основната им работа е с компютър. Те първо заемат някакви принудителни неправилни пози при работа с компютър, прекарват повече от дванайсет часа даже и започват да получават изкривявания на гръбнака, започват болки да получават тук и отпред в гърдите. Това е много характерно и зачестява. Те четат много в интернет медицина и всички тези симптоми започват да ги свързват с карцинол, с рак на белия дроб, с астма и започват да обикалят по лекари. Отиват при личните лекари и някой път няма достатъчно време да вникнат в своите оплаквания. Такива пациенти даже повече на частно идват. Трябва много дълго да ги разпиташ, всичко да отхвърлиш. При мен е лесно, защото правя едно функционално изследване на дишането виждам, че дишането е 100 % и му казвам „ти нямаш никакъв задух, никаква бронхиална астма”, а той ако си е втълпил, че има рак на белия дроб, се прави рентгенова снимка за отхвърляне. Този човек трябва да се убеди, че му няма нищо. Обикновено на младите хора се препоръчва физическо движение – отиват във фитнес, правят специални упражнения за гръбнака и плуване. Тези неща започват да зачестяват в млади хора, по-рано ги имахме с депресивни синдроми жени, сега зачестяват тези неща.
- Основното оплакване е от стягане, така ли?
- Стягане, задух, болка в гърдите. Той казва: „болят ме гърдите”.
- Тук е мястото може би да кажем и за климатиците, компютрите?
- В цяла Америка хората са с климатици и то при много ниски температури, и на Запад, свикнали са. Дали имат повече заболявания, аз не мога да кажа.
- Защо трябва да имат повече заболявания?
- Не спрях климатика, спах, до 02,00 часа писах и си казах да легна за половин час и сутринта като станах си бях настинала.
- За плесени, бактерии и такива неща, които се говори?
- Не мога да кажа, те а единични случаи за регионала и за други неща. Ако те бяха толкова вредни нямаше да се позволи да се използват.
- Аз се сетих за този въпрос във връзка хората пред компютрите.
- Всяко нещо си има плюсове и минуси. За климатиците има доста становища, но те не са потвърдени, т.е. че се увеличава броя на белодробни заболявания и синузити и т.н.
- По-скоро офециализа би се увеличил ако е много присъствието на климатика.
- Едва ли в страни с климатик има по-високо ниво на бактерии, защото обикновено те се обличат топличко. Не е студено, за да седнат пред климатиците.
- Тази тема за неповестениите и хипондриите беше доста актуална, защото е много голям контингент от болни. Ако го изчисляваме в проценти, в кардиологичните случаи още по-голям процент от в пулмологията. Те все повече и повече се разпространяват и вече в училищна възраст. Наистина там нещата са за отхвърляне. Ти ако му говориш само по убежденията, без да правиш нищо, смятай, че не си лекар и взимаш несериозно проблема. От там вече се отива на едни излишни изследвания. След като изследванията се направят имат успокоителен ефект върху този тип болни, но може би има помага.
- Пак ще кажа много относително, защото аз днес имах такава пациентка, на която трябваше да и направя диазепам, за да се убеди, че симптомите, които са и на задушаване. Казва: „ох, ще ми изкочи сърцето, не можах да спя цяла нощ, не ми стигаше въздух, обаче ме беше страх да отида до Медицинския Център, където има дежурни да ме прегледат”. Направихме кардиограма, от кардиограмата нищо – гърдите и чисти, ритмична сърдечна дейност, кръвното в нормални граници. Тя казва „много ми е зле, много ми е зле”. Като направихме половин ампула диазепам тя каза „а, почва да ми просветва, всичко ми дойде”, аз направих и другата половина, за да може всичко да си дойде на мястото. Жената каза „по-добре мие е” и си тръгна, а по-нататък тя ще си направи всичките изследвания. Няма да мине без тях.
- Въпреки че разбират развитието на страданието, в края на краищата, те отиват в ръцете на психиатрите. Те разбират, но обикновено не могат да се справят.
- Справят се, но като минат през много изследвания. Аз имах такава пациентка, която стигна до махане на тимуса, въпреки че с нея говорихме, аз й предложих да отиде на психиатрична консултация на един добър психотерапевт, който да я изслуша, да поговорят малко по-дълго. Минахме през гинеколог, през гастроентеролог, през кардиолог, през ендокринолог, през акушер-гинеколог, невролог, пулмолог. Най-накрая тя като се възстанови от гръдната операция, тя дойде и каза „сега ще помоля и за едно направление за психиатър.
- Аз тъкмо започнах да работя с Касата, имам приятелка от студентските години, тя е психиатър и тя си купи ЕКГ и казва „ще ти пращам за ЕКГ-та”. То стана така, че тя не ми пращаше, а аз редовни й пращах даже като нямаше нищо. Един, два пъти ми е пратила тя, а иначе всички и д-р Панчев ...
- Има нужда, но за съжаление само един разговор не е достатъчен. За психотерапия години наред мисля, че много малко са пациентите.
- Не знам психотерапевтите с какво време за разговори разполагат, защото ние разполагаме с такова време да водим психо-беседи.
- Между 40 и 50 минути е желателна една психотерапия. Тя трябва в началото да е веднъж месечно, после веднъж седмично. Финансово обикновено хората не могат да си го позволяват.
- Има хора, които могат да си го позволят, но не попадат.
- Като време може би не искат да го отделят. Може би тук съпротивата е вече към промяната, тъй като тоя патерналистичен модел към другите лекари, аз идвам и вие ме лекувайте. Ваша е отговорността дали аз ще съм добре.
- Много често питам „ какво ти е?” и той ми отговаря „ти си докторката, ти кажи какво ми е”. той нищо не ми казва, аз как ще се ориентирам. Дай да се гледаме 15 минути, най-накрая с по една снимка да се разделим.
- При психотерапевта първата крачка е той да поеме отговорността за това дали ще се промени или не. Точно тези съпротиви към промяната, които са във всички ни. Първото е форми на отлагане „сега нямам време, да свърша ремонта, пари нямам, детето еди какво си”, които много убедително звучат. Въпроса е, че се пропуска този момент и се суматизира напълно емоционалния проблем.
- Не е приятно да кажеш аз имам проблем психически или емоционален. Не е удобно да отидеш в лекарския кабинет с такава молба, по-удобно е да отидеш и да кажеш „мен ме боли сърцето” или примерно „не мога да дишам”.
- Всички трябва да се съобразят и близките трябва да те носят на ръце...
- Това са все форми на желание за угрижване.
- Но пациента трябва да попадне в кабинет, където го изслушват. Не може да има 3, 4 човека вътре, както има в някои кабинети. На един му се пише рецепта, на друг му се мери кръвно, на третия се превързва пръст, на четвърти се прави ЕКГ, защото има такива кабинети и аз съм била в такива кабинети. Как ще каже пациента?
- Правилата за добра медицинска практика изисква да има доверие между лекаря и пациента. Аз мисля, че като има още 5 човека в кабинета, това няма как да се случи.
- Някои прегледи не могат да бъдат извършени пред други хора. Някой път и медицинската сестра е бариера. Аз съм работила на много места, както и вие и знаете тези неща.
- Аз се подсещам, че споменахте за бременните, че имат психологичен проблем. Може би да кажем две, три думи за това.
- Аз работя и с гинеколози и опита е, че това минава след като се роди детето. Избягва се да се дават лекарства, избягват се храните, които предизвикват рефлукса. Колкото се може да се хранят по прави и да се повдигат от леглото. Малък е наклона, който се подава с една дъска, не с възглавница от леглото и просто се ражда детето и минава. Аз като бременна нямах такъв проблем. При бебетата също има такъв проблем, както и рефлукс, но при тях минава, докато при възрастните не минава. Свинтера няма достатъчно сила.
- В тези случаи има ли пак случай на объркване на диагноза или провокиране на кашлица?
- Кашлицата е другият симптом, който може да се срещне. По-рано не се приказваше много. Сега при кашлица вече трябва да се изключи рефлукс.
- Аз мисля, че пулмолозите направиха един доста добър алгоритъм.
- Нека да кажа, че не може до 3 годишна възраст детето да има чести инфекции и да кашля и да не е пратено при уши, нос, гърло на консултация. Това педиатрите не може да го допускат. Симптом на сутрешна кашлица може да има синузит.
- Да кажем и за синузитите, които се преекспонират при малките деца. Това в крайна сметка е грешка на нашето изкуство, защото синусите не са развити, но често се бъркат и биват консултирани точно с такива специалисти.
- Аз говоря за трета сливица, защото трета сливица имат и 15, 16 годишните с астматични симптоми и той се води с астма и години наред е лекуван за астма.
- А не с уши, нос, гърло.
- Той може да се е консултирал по-рано, но имал нямал и т.н. Имаме някои случаи – махане на трета сливица на едно момче в Немската гимназия, завършваше. Беше огромна, тя се снима и се вижда. Аз не съм детски пулмолог, но при мен са попадали деца с такива асми, махат им се сливиците и после няма астма. Затова казвам особено за педиатрите е много важно – ако едно дете често боледува, с горни инфекции, кашля и т.н., трябва задължително да има консултации с уши, нос, гърло. Всяка година по една консултация. Сега е модерно с алерголози, но не е чак толкова, защото алерголозите лекуват алергичен линит, но те не правят индиректна задна лайноскопия.
- Не е въпрос на мода. Нито един от колегите няма да тръгне да си разхожда пациентите, да дава излишни направления, но дойде ли майка, която дойде и каже „ детето ми има право и аз искам да го тествам”. Убедете такава майка, че под 3 години не трябва да се правят тестове на толкова малко дете. То не е и толкова безопасно на такива тестове, просто ей така.
- в момента може да ги насочвате, вее има моноглоболидни тестове с кръв, които се правят и при бременни и при възрастни и при деца, нямат никакви противопоказания, цената е 100 лева. Цибалаб работят, в Медицинска Академия работят по този начин и е абсолютно безвредно за децата. Има един пакет от 20 хранителни алергии при деца, а при възрастните и при деца може е панелно срещани 20 инхалаторни алергии. Отделно има пак специфични за котка, за куче и т.н. Спорно е. в цял свят спорят – едните казват, че кожно-алергичните проби са по-точни, другите казват, че тези са по-точни. В цял свят са две различни мнения, но нито едните, нито другите не са 100 %. Става въпрос за такива, които настояват много за деца, може по този начин да ги насочвате.
- Според мен това е по-правилно.
- По-безвредно е, така ли?
- Абсолютно, особено за хранителната алергия. Ето един пример как касата не поема всичко, защото те като излязат на телевизора те казват „на пациентите всичко е подсигурено”. Та за кашлицата... всичко останало в белия дроб е с кашлица. Всички белодробни заболявания и уши, нос, гърло могат да дадат кашлица. Сега има една теория сред алерголозите, с общия дихателен път.
- Бих искала малко да поговорим и за страничния ефект на терапията, на лекарствата. Да вземем например вашите кардиологични лекарства, които знаем, че се пият дълго време, до живот?
- По принцип няма лекарство, което да действа избирателно. Много от лекарствата са със странични действия. В случая обаче нещата са на кантар, т.е. ползата от едно лекарство и колко странично действия има, дали си заслужава риска?
- Мисълта ми е дали се налага после и след колко време прием на кардиологични и на кои точно от кардиологичните лекарства?
- Кои от кардиологичните са по- опасни и кои имат странично действие? Първо от кардиологичните в масова употреба да вземем бетаблокерите, исхемична болест на сърцето, хипертонична болест. Там има една добра анамнеза например за хронични бронхити, асми, вече ги обсъдихме като медикаменти. Другите са, които са кардиоседактивни. Там вече се вижда риска дали да се дава и какво може да се причини с взимането на лекарство. С течение на времето едва ли има време за зависими лекарства, които да дават някакви поражения. Общо взето пораженията се знаят предварително кога ще настъпят. От нашите лекарства специално за кардиологията е модата на статините, особено борбата с холестерола, тя стана епична.
- Поема ли Здравната Каса статините?
- Да, повечето статини ги поема. Нещата тук вече са други. Всяка година тези нива на холестерол отиват все по-надолу и по-надолу. Както сме тръгнали ще ги заморим. Те не са безвредни. Говорим специално за статините, които имат странично действие по отношение на черен дроб най-вече и т.н. Но когато имаме болни, които са с много холестерол, тук нещата се слагат така – доколко ще има вреда от това лекарство и каква ще бъде, ако не се взима, тъй като те са патонезата на исхемичната болест, на запушване на коронарната артерия.
- Когато се вземе едно такова решение за лечение със статини, след колко време и дали се налагат прегледи от гастроентеролог да речем?
- Не точно от гастроентеролог, но се проследяват чернодробни ензими, покачване на нивото им, те са вече сложени в таблица, доколкото се дава сметка за патологията им.
- Аз мисля, че вече личните лекари с АЦ инхибиторите няма проблем, като кашлицата те я изключват. По-рано, преди години имаше проблем, но се сещат колегите. Бетаблокери аз отдавна не съм виждали , и бронхо спазъм също се знае, че бетаблокерите могат да предизвикат. Често личните лекари пращат при пулмолога, ако той има задух и е на бетаблокер. Опресивното действие на бетаблокера също може да доведе до задух. Те са много тънки нещата, но мисля, че от тази гледна точка за страничните ефекти на кардиологичните лекарства вече се мисли и се знае, и се прави много.
- За лекарствените средства при астматиците какво се знае?
- За астматиците най- често при инхалаторите са фарингиалните оплаквания. Спада гласа на хората – това ги притеснява. Сменяме един инхалатор с друг, един по-малко, друг повече. Често ги консултираме с уши, нос, гърло, защото за спадането на гласа може да има и друга симптоматика. Това, което могат да правят личните лекари е да мислят за оренфагиална кардидоза, във връзка с кортикостероидите и инхалаторите. Трябва да се пращат на уши, нос, гърло,за да се види да няма и друга причина. Ако има много такива проблеми, сменяме кортикостероида. От кортекостероиди пеорални, каквито даваме при тежки хомове и асми, защото не всички хора влизат в болница, дали перетерално или пеорално действието е едно и също. Трябва да се протектират задължително. Те са повече възрастни с повишена киселинност по принцип и да се профилактират с хубави препарати, защото имах един случай, при който се наложи да правим няколко месеца курсове по 5, 6 дни с ранитидин, нищо не стана и той направи много тежък ерозивен гастрит и по спешност му оправихме хемоглобина, като видяхме, че е нисък и т.н., т.е. трябва да е хубава протекцията. По-рано се смяташе,че един ранитидин или един фромотиди ще свърши работа, но вече не е така. Все пак основното лечение на астмата си остава с аспираторни кортикостероиди, на които се покачва дозата, спада дозата, координиране и така. Въпреки всичко при едно тежко изостряне или пациента влиза в болница или в цял свят правят така, ето един пример – пият берос. Астматика вкъщи получава пристъп и какво правим? Касата ни задължи, което е хубаво до някъде, всеки пациент с бронхиална астма да има план на действие, всекидневен и екшън план, какво да прави при пристъп. Знаете ли вие за тези неща?
- Не, аз не съм чувала.
- Аз специално и ние, всеки пулмолог би трябвало това да го прави още преди години, както на Запад се говори. Ние обучаваме пациентите какво да правят при пристъп, докато дойде Бърза Помощ. Сега това изискване е на касата – да се подписват пациентите на такива листове и да се връчи листа на пациента. През 20 минути той прави по две инхалации, бързо действащ медикамент, който да го облекчава, това е вентолин или салкатамол и в рамите на тези 1 час или 20 минути, ако тези 6 или 8 инхалации н му помогне, той вика Бърза Помощ. Последно, докато дойде бърза помощ той пие и вече на всички даваме пермизолона 8 таблетки наведнъж. Никой не търси инжекции, кой да ти я сложи и т.н. 8 таблетки еднократно докато дойде Бърза Помощ и това трябва да го знаят и личните лекари. Това са 40 милиграма, колкото една инжекция.
- Какво казвате, ако е със язва?
- Могат да направят хипертонична криза, но не толкова висока, в зависимост от стойностите на кръвното налягане. Това е нещото, което трябва да се знае в цяла България.
- Вие пулмолозите ли връчвате този лист за подписване?
- Да.
- Това от кога е при вас, като изискване на Касата?
- Това са т.нар. „критерии за бронхиалната астма”, които здравната каса ги въведе от февруари, март месец и всички ние не сме доволни от начина, по който ги въведе защото тя ни глобява, ако няма такъв подпис. Замисъла обаче е пациента да е обучен. Това е най-елементарното, 2 лева струва пермизолона. Много отдавна, пациенти, които имат тежки пристъпи, попадали са в интензивни отделения, дори може да се качи на планината е хубаво да има тези таблетки в него.
- Аз се чудя здравната Каса как не се е сетила за аритмиите, за пепеметата примерно да взимат по 4 – 6 ритмонарма, защото има такъв начин. Нот това не се прави в домашна обстановка, а в болнично заведение.
- Това не ни задължава Касата, плана го пише личния лекар на всеки пациент. Разбира се, този план не е унифициран.
- Всъщност това чие изискване е?
- Това изискване е на Касата, но какъв е индивидуалният план е друг въпрос. Аз ви казвам общо какво се прави, според критериите за лечение на астма, на хоп или както са в цял свят. Ние сме ги приели в България тези критерии за лечение на дадено заболяване. Може някой от 100 пациенти на 1 да не дадеш или има някой пациент, който с алготамол няма да понася. Всеки пулмолог сам си го изготвя и го дава на пациента си.
- Т.е. вие индивидуално преценявате спешния минимум?
- Ние преценяваме на базата на международните стандарти.
- Аз съм просто втрещена за начина, по който се въвеждат нещата, аз за това нещо не съм чувала. Втрещи ме още нещо чух изказване на д-р Румяна Тодорова по телевизията, която коментираше как трябва да бъдат качени диабетно болните пациенти, как ще се проследяват и как няма да им е отпуска на тези инсулин, които не покажат добри резултати. Каквото и да му кажеш да направи, има хора, които не могат да го свалят хемоглобина, не защото не са изпълнителни, не защото не си пият медикаментите по терапията, защото е въпрос на организъм. Има такива, които пият статин и свалят холестеролите, но има такива, които и една кофа статин да изпие, той не го сваля. Как може да твърдиш такова нещо?
- Ще коментираме това и още много други проблеми в следващи дискусии. Благодаря ви за участието! Дано да сме били полезни на нашите колеги!
- И ние благодарим за поканата!